INTRODUÇÃO
O desenvolvimento infantil consiste em um processo que se inicia desde a vida intrauterina e envolve diversos aspectos, como o crescimento físico, maturação neurológica e a construção de habilidades relacionadas ao comportamento nas esferas cognitiva, social e afetiva da criança. Possibilita o aumento gradual da capacidade do indivíduo em realizar funções cada vez mais complexas a partir da influência de vários fatores, de natureza biológica, externa ou ambos1. A fase da primeira infância que se estende de zero a cinco anos é decisiva para a formação do indivíduo, sendo esta dependente de fatores genéticos, socioeconômicos, ambientais e estímulos externos em forma de tarefas oferecidas no cotidiano2.
Os fatores biológicos são aqueles relacionados aos eventos pré, peri e pós-natais, como a idade gestacional, peso ao nascimento, possíveis deficiências físicas, a saúde geral da criança e o seu estado nutricional. Os fatores externos são aqueles relacionados ao ambiente em que a criança vive3. Existe ainda a possibilidade de ambos os fatores — biológico e externo — coexistirem, provocando um efeito cumulativo, que pode ser tanto positivo quanto negativo para o desenvolvimento.
Pinto et al. (2015)2 estudaram 150 crianças paulistas, e observaram que a maior chance de atraso no desenvolvimento relacionou-se à parcela da população mais desfavorecida que acumulava vários fatores de risco de natureza biológica: eram pobres, tinham mais de três irmãos, haviam nascido com baixo peso, idade gestacional menor de 37 semanas, e haviam recebido leite materno por menos de três meses ou não haviam sido amamentadas2,3.
Em relação aos fatores externos, o ambiente doméstico tem sido apontado como fundamental, visto que a qualidade e a quantidade de estímulos ambientais presentes no contexto familiar são indispensáveis para o desenvolvimento global das crianças4. Dentre os métodos de avaliação de desenvolvimento infantil no Brasil, há destaque para a aplicação do Teste de Triagem de Desenvolvimento de Denver (TTDD), também conhecido como teste de Denver5.
Em 1990 sofreu uma atualização, recebendo a nomenclatura de Teste de Desenvolvimento de Denver Revisado (TTDD-R) ou mais conhecido como Denver II, passando a conter 125 itens que englobam áreas motoras, de linguagem e psicossociais6. Em 2007, um estudo realizado em Porto Alegre fez com que se tornasse padronizado no Brasil7. Dessa forma, tornou-se o teste de avaliação de desenvolvimento infantil mais utilizado no Brasil8.
Na área psicossocial são avaliados 25 itens direcionados a aspectos de socialização intra e extrafamiliar. Motricidade é subdivida em fina e ampla, sendo, respectivamente, avaliados 29 e 32 itens de cada habilidade. Na fina observam-se ações de coordenação e manipulação de objetos pequenos. Já na ampla é avaliado o controle motor corporal. Por fim, analisa-se a linguagem, que compreende 39 itens direcionados à capacidade de emitir e reconhecer sons9.
Os itens supracitados são dispostos em uma folha de identificação, que contém um campo para a sinalização da idade do paciente. Assim, é tracejada uma linha vertical sobre a faixa etária da criança, indicando quais ações devem ser realizadas. A linha vertical contém as ações, que estão contidas em um retângulo, dividido em duas porções: branca e acinzentada. A porção branca relata que 25% a 75% ainda não serão capazes de executar a tarefa, ao passo que a porção acinzentada evidenciará que 75% a 90% conseguirão realizá-las10.
A pontuação de cada item é realizada conforme o comportamento observado, da seguinte forma: "P" para passou; "F" para falhou; "SO" para sem oportunidade e "R" para recusou. Posteriormente, cada item é classificado como: avançado (passar em um item completamente à direita da linha da idade), normal (passar ou falhar em um item entre as porcentagens 25%-75%), cautela (falhar em um item entre as porcentagens 75%-90%) ou atraso (falhar em um item à esquerda da linha da idade11.
O Teste de Denver não deve ser utilizado como um instrumento diagnóstico, muito menos avaliar coeficientes de inteligência e de desenvolvimento. Entretanto, permite avaliar a condição atual do desenvolvimento maturacional da criança1.
O objetivo deste estudo foi avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor de crianças em seguimento em um ambulatório de risco de um hospital terciário por meio da análise do TTDD-R ou Escala de Denver II em prontuários, evidenciando a importância da identificação precoce de atrasos no desenvolvimento.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo transversal, analítico, cujos dados foram obtidos de prontuários, de base de dados eletrônica e da aplicação da escala de Denver II pelos autores do artigo, durante consultas pediátricas dos pacientes num hospital terciário.
Foram incluídos no estudo n=78 crianças, entre 0 e 5 anos, atendidas num ambulatório de pediatria de um hospital terciário de referência no interior paulista, entre janeiro e junho de 2022. As variáveis coletadas foram idade cronológica (convertida para idade corrigida), idade gestacional ao nascer, peso ao nascer, Apgar do 1º e 5º minutos, tempo de internação (dias), tempo de oxigenioterapia (dias), ocorrência de parada cardiorrespiratória e presença de alguma doença ou transtorno neurológico.
Para avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor, foi utilizado o Teste de Desenvolvimento de Denver Revisado Teste de Denver II, que consiste em 125 itens divididos nas áreas do desenvolvimento: pessoal-social, motora fino-adaptativa, linguagem e motora ampla.
Os dados foram tabulados e analisados com o auxílio dos softwares Excel e R versão 3.3.2 (R Core Team 2016). Os valores foram apresentados em termos de média ± desvio-padrão para as variáveis normais, mediana (desvio interquartílico) para as não normais, e frequências e porcentagens para as variáveis categóricas. Para comparar os grupos classificados segundo o teste de Denver II, foi utilizado o teste da ANOVA para as variáveis normais, o teste de Kruskal-Wallis para as não normais e o teste Qui-Quadrado para as categóricas, considerando em todos os casos um nível de significância α=5%. Como post-hoc para a ANOVA foi utilizado o teste de Tukey.
O projeto foi submetido a avaliação e foi aprovado pelo Comitê de Ética, conforme a Resolução 466/2012 da CONEP. A aplicação do teste foi feita em crianças acompanhadas no ambulatório em questão, durante a rotina de puericultura. Além disso, solicitou-se a leitura e assinatura do TCLE (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido) para menores aos pais ou responsáveis.
RESULTADOS
A amostra observada encontra-se resumidamente na tabela 1, na qual foram dispostos os resultados do TTDD-R levando em consideração idade cronológica, com predomínio de lactentes entre 17,5 e 23 meses. Ainda levou em conta a idade corrigida, idade gestacional ao nascer, peso ao nascer, Apgar com mínimo de 5 no primeiro minuto, e 7 no quinto minuto. Além dos critérios como: maior tempo de internação, duração prolongada do uso de oxigênio, episódio de parada cardiorrespiratória e disfunções neurológicas - ambos fatores condizem com resultados mais duvidosos ou problemáticos para o teste de Denver.
A amostra evidenciou que 70 (89,7%) dos participantes apresentaram resultado satisfatório para o teste de Denver, 5 (6,4%) foram classificados como duvidosos e 3 (3,8%) como problemáticos. Ou seja, a maior parte dos lactentes foram consideradas como crianças que não apresentaram atrasos, sendo capaz de realizar tarefas em uma idade inferior que a maioria das crianças realizam. Porém, elas podem ainda se referir ao máximo um grau de cautela, uma vez que elas possam apresentar um fator duvidoso em um item isolado. Assim, os itens cujo resultados foram satisfatórios não são considerados para fins de interpretação do teste como um todo.
Apenas a minoria (3,8%) da amostra se enquadrou com "atraso", o que pode ser descrito quando a criança falha ou se recusa em um item completamente à esquerda da linha da idade, demonstrando que ela falhou ou recusou um item que 90% das crianças na amostra padronizada foram capazes de realizar em uma idade anterior à da criança que está sendo testada.
A idade cronológica dos participantes foi em média de aproximadamente 23 ± 17 meses. Já a idade corrigida foi de aproximadamente 10 ± 7 meses. A idade gestacional ao nascer foi em média de aproximadamente 7 meses ± 18,5 dias, e o peso de 1447,6 ± 523,0 gramas. Apesar de o desfecho da amostra evidenciar maior porcentagem para resultados favoráveis, sabe-se que a prematuridade é um fator de risco para o atraso no desenvolvimento da motricidade fina e grossa.
O Apgar do 1º minuto teve mediana de 7 (2) pontos, e o do 5º minuto de 9 (1) pontos. Sofreram parada cardiorrespiratória 7,7% dos participantes em geral. O tempo de internação médio foi de aproximadamente 2 ± 1 mês, sendo que a diferença de tempo entre os indivíduos que tiveram resultado problemático e os que tiveram resultado satisfatório no teste de Denver foi considerada significativa (p=0,022). No grupo considerado problemático, os meses de internação foram em média 3 ± 1,5, enquanto no grupo satisfatório, 2 ± 1.
O tempo de oxigenioterapia foi em média 24,1 ± 27,5 dias para os participantes em geral, e as diferenças entre o grupo problemático e os demais foram consideradas significativas (p<0,001). Entre os problemáticos, a média de uso de oxigênio foi de 86,0 ± 27,8 dias, isto é, 63 dias a mais que o grupo duvidoso (23,0 ± 19,3) e 64,4 dias a mais que o grupo satisfatório (21,6 ± 25,0).
Por fim, as diferenças de ocorrência de patologia neurológica também foram significativas entre os grupos. Enquanto 100% dos problemáticos tiveram patologia neurológica, essa porcentagem foi de apenas 40% entre os duvidosos e 31,4% entre os que tiveram resultado satisfatório para o teste de Denver.
DISCUSSÃO
O presente estudo encontrou uma prevalência de 3,8% de crianças com resultados considerados problemáticos e que elucidam certo grau de atraso e, satisfatoriamente, 89,7% de crianças com adequado desenvolvimento infantil para a idade. Esses resultados, quando comparados à literatura existente, demonstram um desfecho favorável da amostra populacional avaliada. O estudo realizado em Paraisópolis, São Paulo, rastreou 35 crianças e o resultado obtido foi "de risco" para 28,6% dessas1. Um resultado muito semelhante foi encontrado no estudo realizado em Canoas, Rio Grande do Sul, com 197 crianças, o qual demonstrou que 27% da população estudada possui suspeita de atraso no desenvolvimento12.
Atualmente os estudos destacam a relação que os fatores biológicos e ambientais associados desempenham no desenvolvimento infantil, principalmente os cuidados pré, peri e pós-natais. A partir disso é possível estabelecer um comparativo entre a constituição psíquica, prematuridade, intercorrência hospitalar e disfunções orgânicas com as características motoras e aquisição de linguagem13.
O presente estudo leva em consideração os fatores orgânicos, biológicos e ambientais. O Ministério da Saúde expõe que recém-nascido de risco é toda criança que apresenta pelo menos um dos seguintes critérios: residência em área de risco; peso ao nascer menor que 2.500g; recém-nascido com menos de 37 semanas de gestação; Apgar <7; hospitalização ou intercorrência na maternidade ou unidade de assistência ao recém-nascido; necessidade de orientação especial na alta da maternidade; filho de mãe adolescente (<18 anos); mãe com baixa instrução (≤8 anos de estudo); história de morte de criança menor de 5 anos na família. Dessa forma, observa-se que a amostra estudada engloba pelo menos quatro indicadores de risco, sendo eles a prematuridade, baixo peso ao nascer, Apgar <7 e a necessidade de hospitalização14.
Um dos fatores biológicos mais apontados como essencial no desenvolvimento infantil foi a prematuridade. Constituindo um risco relativamente considerável para o atraso no desenvolvimento da cognição, linguagem, motricidade, além de caracterizar um marcador e determinante de morbidade e mortalidade em lactentes. Por isso, é comum que diversos serviços de saúde voltados para o público pediátrico tenham ambulatórios específicos para prematuridade15.
Segundo Bortagarai, os prematuros com peso menor que dois quilos possuem 5 vezes mais chance de possuir um atraso motor e desenvolver um espectro autista, o qual se enquadra em um risco psíquico somado aos riscos ambientais a que está exposto: escolaridade, renda familiar, qualidade do vínculo e interação familiar, estado materno. Ambos os efeitos afetam o desenvolvimento psicomotor, agravado pela prematuridade. Por isso a necessidade da utilização de scores e escalas do desenvolvimento, a fim de observar os sinais precoces que detectem os riscos e dificuldades de acordo com as disfunções orgânicas e razões ambientais adicionais16.
De acordo com a literatura, foi observado que em uma amostra de 87 lactentes com perda auditiva, os principais indicadores foram: permanência em UTI neonatal (65,52%), ototóxico (48,28%), ventilação mecânica (39,66%) e hiperbilirrubinemia (46,55%). Pode-se interpretar uma correlação entre os fatores ambientais com os obstétricos, sendo que a não realização do pré-natal, idade gestacional, baixo peso ao nascer e alimentação inadequada predispõe maior risco auditivo, que interfere indiretamente na aquisição e desenvolvimento de linguagem. Diante dos quadros e disfunções orgânicas, os lactentes pré-termo possuem um percentual de risco aumentado quando comparados aos bebês a termo17.
Outro viés aponta que a prematuridade atue como fator de risco adicional, e não como principal causa da falha do desenvolvimento. De acordo com Soares (2017), fatores orgânicos interferem consideravelmente no desenvolvimento da linguagem, da área motora e social, como a presença de hemorragia peri-intraventricular (HPIV) e a displasia broncopulmonar (DPB). Além de questões gestacionais. Essas variáveis, complicações da prematuridade, culminam no maior e no principal fator de risco para o atraso do desenvolvimento infantil, avaliado pelo teste de Denver18.
Dessa forma, observou-se que houve um elevado número de crianças com resultado satisfatório para o teste de Denver, concluindo que elas apresentaram bons indicadores nos primeiros anos de vida. Essa condição adequada de desenvolvimento no primeiro ano de vida de grande parte da amostra estudada pode estar relacionada ao acompanhamento que as crianças e as mães recebem por meio de um atendimento ambulatorial pediátrico com especialidade em prematuros, uma vez que o maior objetivo é rastrear os riscos e minimizar o impacto negativo que os fatores possam ocasionar no desenvolvimento.
CONCLUSÃO
Na população avaliada por este estudo, houve critérios do teste de Denver onde os resultados obtidos pelos pacientes se assemelham àqueles obtidos em países ricos onde o teste também é aplicado, evidenciando bom desenvolvimento neuropsicomotor, indo de encontro com o esperado incialmente, por conta de fatores de risco associados à prematuridade como baixo peso de nascimento, asfixia perinatal, parada cardiorrespiratória, tempo prolongado de internação, tempo prolongado de oxigenioterapia, presença de patologias neurológicas (convulsão, hemorragia intracraniana, meningite, hidrocefalia, leucomalácia periventricular) e apneias repetidas.
Contudo, não devemos levar em conta somente os resultados positivos e menosprezar os negativos, sobretudo se for levado em conta que este estudo foi conduzido com pacientes de um hospital terciário que dispõe de ambulatório especializado e amplo acesso à infraestrutura que, via de regra, não está acessível à maior parte da população brasileria nas mesmas condições.
REFERÊNCIAS
1. Moraes MW, Weber APR, Santos MCO, Almeida FA. Teste de Denver II: avaliação do desenvolvimento de crianças atendidas no ambulatório do Projeto Einstein na Comunidade de Paraisópolis. Einstein. 2010;8(2):149-53.
2. Pinto FCA, Isotani SM, Sabatés AL, Perissinoto J. Denver II: comportamentos propostos comparados aos de crianças paulistanas. Rev CEFAC. 2015;17(4):1262-9.
3. Zago JTC, Pinto PAF, Leite HR, Santos JN, Morais RLS. Associação entre o desenvolvimento neuropsicomotor e fatores de risco biológico e ambientais em crianças na primeira infância. Rev CEFAC. 2017;19(3):320-9.
4. Ribeiro DG, Perosa GB, Padovani FHP. Fatores de risco para o desenvolvimento de crianças atendidas em Unidades de Saúde da Família, ao final do primeiro ano de vida: aspectos sociodemográficos e de saúde mental materna. Ciênc Saúde Coletiva. 2014;19(1):215-26.
5. Souza SC, Leone C, Takano OA, Moratelli HB. Desenvolvimento de pré-escolares na educação infantil em Cuiabá. Cad Saúde Pública. 2008;8(1):1917-26.
6. Almeida N, Silva DA, Silva LRV, Vojciechowski AS, Motter AA, Zotz TGG. Análise do desenvolvimento neuropsicomotor de pré-termos em ambulatório multidisciplinar: um olhar da fisioterapia. Rev Pesq Fisio. 2021;11(1):106-15.
7. Drachler Mde L, Marshall T, de Carvalho Leite JC. Uma medida de escala contínua do desenvolvimento infantil para inquéritos epidemiológicos de base populacional: um estudo preliminar usando a Teoria de Resposta ao Item para o Teste de Denver. Paediatr Perinat Epidemiol. 2007;21(2):138-53.
8. Santos RS, Araújo APQC, Porto MAS. Diagnóstico precoce de anormalidades no desenvolvimento em prematuros: Instrumentos de avaliação. J Pediatr. 2008;84(4):289-99.
9. Halpern R, Giugliani ERJ, Victora CG, Barros FC, Horta BL. Fatores de risco para suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos 12 meses de vida. Rev Soc Boliv Pediatr. 2002;41(2)103-10.
10. Custodio ZAO, Crepaldi MA, Cruz RM. Desenvolvimento de crianças nascidas pré-termo avaliado pelo teste de Denver-II: revisão da produção científica brasileira. Psicol Reflex Crit. 2012;25(2):400-6.
11. Sabatés AL. Denver II: teste de triagem do desenvolvimento: manual de treinamento. 1st ed. São Paulo: Hogrefe; 2017.
12. Pilz EML, Schermann LB. Determinantes biológicos e ambientais no desenvolvimento neuropsicomotor em uma amostra de crianças de Canoas/RS. Ciênc Saúde Coletiva. 2007;1(1):181-90.
13. Van Hoogstraten AMRJ, Souza APR, Moraes AB. Indicadores clínicos de referência ao desenvolvimento infantil e sua relação com fatores obstétricos, psicossociais e sociodemográficos. Rev Saud Pesq. 2018;11(3):589-601.
14. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de ações programáticas estratégicas. Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil. Brasília: Ministério da Saúde; 2005.
15. Peruzzolo DL, Barbosa DM, Souza APR. Terapia ocupacional e tratamento de bebês em intervenção precoce a partir de uma hipótese de 19 funcionamento psicomotor: estudo de caso único. Cad Bras Ter Ocup. 2018;26(2):409-21.
16. Bortagarai FM, Moraes AB, Pichini FDS, Souza APR. Risk factors for fine and gross motor development in preterm and term infants. Codas. 2021;33(6):e20200254.
17. Nascimento GB, Kessler TM, Souza APR, Costa I, Moraes AB. Risk indicators for hearing loss and language acquisition and their relationship with socioeconomic, demographic and obstetric variables in preterm and term babies. Codas. 2020;32(1):e20180278.
18. Soares ACC, Silva K, Zuanetti PA. Variáveis de risco para o desenvolvimento da linguagem associadas à prematuridade. Audiol Commun Res. 2017;22(1):1745.
Universidade do Oeste Paulista - Presidente Prudente - São Paulo - Brasil
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Betina Manrique Queiroz Braga Lima
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Data de Submissão: 16/06/2024
Data de Aprovação: 16/08/2024
Recebido em: 16/06/2024
Aceito em: 16/08/2024
