Uma das estratégias fundamentais da reestruturação do modelo assistencialista do Sistema Único de Saúde (SUS) foi a instauração do Programa de Saúde da Família (PSF) em 1994, por meio do qual foi possível integrar e aproximar os serviços de saúde com a população. Esse programa, hoje consolidado como Estratégia de Saúde da Família (ESF), pilar base da Atenção Primária em Saúde (APS), tem por objetivo permitir o acesso universal e contínuo aos serviços de saúde de qualidade, reafirmando os princípios básicos do SUS1. É no exercício dessas atividades que a atenção à saúde da criança ganha grande destaque e função histórica.
As ações feitas na atenção primária à saúde infantil são essenciais para o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento, bem como para a prevenção de agravos e doenças. O crescimento da criança é descrito como um processo dinâmico e contínuo, dependente de características biológicas e socioambientais. Para seu monitoramento é ideal o registro periódico de peso, estatura e IMC (índice de massa corporal). O desenvolvimento, por outro lado, refere-se às transformações progressivas da infância, além do crescimento, a maturação, a aprendizagem e aspectos psíquicos e afetivos. Sua avaliação é feita por meio dos marcos do desenvolvimento psicomotor2. Além disso, a vigilância em saúde da criança compreende os cuidados com a amamentação e desmame, alimentação saudável, imunização, saúde bucal, entre outras.
Entre as décadas de 70 e 80, o Ministério da Saúde lançou o Cartão da Criança (CC), o qual continha o gráfico de acompanhamento do crescimento das crianças menores de 5 anos e o registro vacinal. Em 2005, o CC foi substituído por um livreto e passou a ser chamado de Caderneta de Saúde da Criança (CSC) - passaporte para cidadania. Esse novo documento foi ampliado para faixa etária de até 10 anos de idade e nele foram incluídos dados sobre as condições de saúde do recém-nascido, sobre gravidez, parto e puerpério, além de orientações sobre amamentação, alimentação saudável, desenvolvimento neuropsicomotor, prevenção de acidentes, registro de dados antropométricos, gráficos de perímetro cefálico e calendário vacinal básico3. Atualmente, a caderneta é considerada o principal instrumento para monitorar o crescimento e desenvolvimento da criança na atenção primária em saúde, além de nortear ações de promoção de saúde e prevenção dos agravos, ela também permite o acompanhamento integral e o contato entre família e os diferentes serviços e níveis de atenção em saúde4.
Apesar da evidente importância desse instrumento de saúde, estudos sobre o preenchimento e utilização da CSC demostram altas taxas de ausência de dados, registros incompletos ou irregulares. Isso se deve não só à falta de treinamento e capacitação dos profissionais de saúde, mas também ao intervalo de tempo reduzido dos atendimentos na maioria das unidades básicas de saúde. Outro problema relevante é a falta de conhecimento, especialmente por parte dos familiares, sobre como a caderneta pode ser utilizada como ferramenta para coleta de informações e anotações de saúde, resultando em escasso manuseio e leitura4.
Portanto, o estudo tem como objetivo avaliar o preenchimento da CSC e a sua utilização por parte dos familiares. Ainda, identificar as seções que possuem maior registro, investigar sobre a orientação que as famílias recebem da caderneta e conhecer o perfil sociodemográfico das famílias participantes.
MATERIAL E MÉTODOS
Estudo observacional, transversal e prospectivo, realizado por meio da aplicação de um formulário e seguido pela avaliação do preenchimento da caderneta. O tamanho da amostra foi determinado com base em uma população de 1.306 nascidos vivos em média nos últimos 10 anos, no município de Erechim, chegando a uma amostra de 100 indivíduos. Esse número foi distribuído entre quatro unidades básicas de saúde do município com maior população adscrita, de acordo com dados de agosto de 2021 - UBS Aldo Arioli, UBS Atlântico, UBS Progresso e UBS São Cristóvão. Foi realizado no período de setembro 2022 a fevereiro de 2023 e foram incluídas famílias que, juntamente à criança, compareceram à consulta de puericultura/acompanhamento com médico ou outro membro da equipe de saúde, e que estavam portando a caderneta de saúde da criança.
O formulário elaborado pelos autores é composto por 15 questões, das quais, as 10 primeiras buscam analisar o contexto sociodemográfico familiar e dados sobre a gestação e puerpério, e as restantes versam sobre informações referentes à percepção que o entrevistado tem sobre a caderneta da criança. A avaliação da CSC ocorreu, à semelhança de um estudo realizado em Belo Horizonte (MG)5, mediante verificação direta dos registros, incluindo 20 variáveis consideradas essenciais ao acompanhamento da saúde da criança, cujo preenchimento é considerado o mínimo indispensável. Para avaliar os 20 itens, foram seguidas as orientações do Manual para utilização da CSC, disponibilizado pelo Ministério da Saúde, o qual indica em quais serviços de saúde as seções/partes deverão ser, preferencialmente, preenchidas3:
1. Preenchimento pelos pais/responsáveis: itens de identificação da criança: nome e data de nascimento da criança, nome da mãe;
2. Preenchimento pela maternidade: trimestre de início e número de consultas de pré-natal; tipo de parto; peso; comprimento e perímetro cefálico ao nascer; Apgar no 5º minuto; idade gestacional; tipo de alimentação da criança na alta da maternidade; e
3. Preenchimento pela APS/outros serviços: desenvolvimento neuropsicomotor; perímetro cefálico e peso ao nascer registrado no gráfico; idade quando o último ponto do perímetro cefálico e de peso foi registrado no gráfico; registro nos cronogramas de erupção, registro do uso de ferruginoso e registro das vacinas.
O item foi considerado preenchido corretamente quando estava em conformidade com as orientações do Ministério da Saúde. Foi utilizado um sistema de pontuação, semelhante ao estudo previamente citado5, atribuindo valor 1 para itens preenchidos corretamente e o valor zero para os itens preenchidos incorretamente ou não preenchidos. A pontuação final recebida por cada CSC foi obtida pela somatória dos valores recebidos em cada item, variando de 0 a 20 pontos. Como pretende-se avaliar a variável preenchimento, a pontuação foi transformada em percentual. Assim, classifica-se como completa a CSC que estiver com preenchimento >60% (>12 pontos) e incompleta com ≤60% (≤12 pontos), sendo considerado preenchimento insatisfatório.
Ressalta-se que foram encontradas dificuldades na coleta de informações devido à falha da distribuição de cadernetas que ocorreu em alguns municípios no período após pandemia de COVID-19, nas quais o recém-nascido recebeu a antiga versão - Cartão da Criança - ou, ainda, uma versão diminuída, com menor número de páginas, da atual CSC. Ademais, o município consta com mais nove unidades básicas de saúde, parte deles funcionando em parceria com a universidade e, consequentemente, potenciais locais para ampliar a pesquisa.
Para estruturação do banco de dados,os formulários e informações coletadas após a verificação das CSC foram analisados e computados, gerando tabulações no Excel e análise estatística no software GraphPad Prism 9.0. Os dados foram analisados utilizando estatística descritiva ao calcular os percentuais de preenchimento da CSC. A classificação CSC completa ou incompleta foi associada com variáveis sociodemográficas, utilizando o teste do qui-quadrado, considerando p<0,005 como significativo.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) com seres humanos da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões, sob Parecer nº 57175722.2.0000.5351.
RESULTADOS
A tabela 1 mostra as características gerais da população de acordo com o formulário aplicado na pesquisa. A amostra foi composta por 100 indivíduos, sendo que 77% das entrevistas foram realizadas com a mãe da criança. A idade das mães variou entre 19 e 51 anos, com mediana de 30 anos. Sobre a escolaridade materna, 35% delas não concluíram o ensino médio e apenas 16% tinham ensino superior completo. Referente ao planejamento familiar, 56 indivíduos tinham 2 filhos ou mais, enquanto 44 estavam em sua primigestação, destas, metade das gestações foram não planejadas. Todas as mães realizaram acompanhamento pré-natal, com mediana de 9 consultas.
A idade das crianças variou de 0 a 14 anos, com mediana de 2,3 anos. Dessa população, 48% têm até 2 anos, período no qual a criança deve ter maior número de consultas e acompanhamento de saúde. Mais de 95% das crianças realizaram consultas de puericultura, especialmente nos primeiros anos de vida. Quando questionados sobre necessidade de atendimento médico, 81% dos participantes responderam que as crianças são acompanhadas regularmente a nível de sistema público de saúde, enquanto 19% em serviços privados.
Os itens selecionados para compor o escore de preenchimento, bem como seus percentuais são apresentados na tabela 2. O escore de preenchimento da CSC variou de 4 a 18 pontos, com mediana de 13 pontos. Obteve-se 45% das cadernetas com escore menor ou igual a 12 pontos, considerado insatisfatório.
Percebeu-se grande variabilidade na verificação dos registros das CSC, variando de nenhum preenchimento (registro do uso de ferruginoso) a 100% do preenchimento completo (registro das vacinas). O calendário vacinal estava atualizado e corretamente preenchido em todas as CSC avaliadas, uma vez que a maioria das informações obtidas na pesquisa foram após a criança ser atendida na unidade básica de saúde.
O nome e data de nascimento da criança, além do nome da mãe, sessões de preenchimento por parte da família só não estavam preenchidos em 2 cadernetas. Sobre outros dados do nascimento, o peso e perímetro cefálico ao nascer foram preenchidos em 93% e 89% das cadernetas, entretanto eles só estavam registrados corretamente nos gráficos correspondentes em 30% e 28%, respectivamente. Além disso, somente 5 cadernetas apresentavam algum dado na sessão de desenvolvimento neuropsicomotor.
Na figura 1 e 2, são apresentados os gráficos das variáveis sociodemográficas qualitativas e informações sobre a caderneta, além dos gráficos de correlação entre idade da criança, idade materna e número de consultas pré-natal, respectivamente, cruzadas com o escore de preenchimento das CSC.
Mães com ensino superior completo ou incompleto apresentaram escores de preenchimento maiores, apenas uma caderneta recebeu pontuação menor do que 12 pontos (figura 1a). A renda familiar foi menor ou igual a 2 salários mínimos em quase metade da amostra e a grande maioria das famílias utiliza o sistema público de saúde quando necessita de atendimento médico, essas duas variáveis não demonstraram diferença significativa na pontuação da caderneta (figura 1b e c).
A gravidez ter sido planejada ou não, bem como o número de filhos, não revelou diferença no escore de preenchimento (figura 1d e e). Receber explicação sobre a CSC na maternidade/UBS e fazer ou não leitura/anotações na mesma também não mostraram diferença na pontuação final (figura 1f e g). Por outro lado, um número amostral maior poderia demonstrar grau de diferença no planejamento familiar versus escore (figura 1d) e na variável explicação sobre CSC versus escore (figura 1f), conforme evidenciado pelo valor aproximado de p=0,22 e p=0,39; respectivamente.
A idade materna obteve significância estatística (p<0,05), sendo observado que idade materna avançada está relacionada com menores índices de preenchimento da CSC (figura 2a). A idade da criança não apresentou correlação com o nível de preenchimento. Dentre as crianças até 5 anos (n=78), mais de 60% apresentaram score >12 pontos. Aquelas com idade igual ou superior a 10 anos - consideradas adolescentes pelo Ministério da Saúde -, e que deveriam ter sua caderneta com pelo menos 12 pontos, uma parcela significativa (n=10) teve preenchimento insatisfatório (figura 2b). Sobre o pré-natal, as mães que realizaram mais de 6 consultas (n=86), o mínimo preconizado pelo MS, mais da metade teve a CSC dos seus filhos com preenchimento satisfatório (figura 2c).
DISCUSSÕES
A CSC propõe o acompanhamento integral de saúde da criança, capaz de detectar alterações no crescimento e desenvolvimento, além de auxiliar na prevenção de doenças e agravos comuns nessa faixa etária. Os 20 itens selecionados para avaliar o preenchimento refletem informações indispensáveis para que a CSC cumpra seu papel, sendo necessário o registro correto desses dados, iniciado na maternidade e seguido pelos profissionais das unidades básicas de saúde.
Na pesquisa, 45% das cadernetas avaliadas tiveram preenchimento considerado insatisfatório (≤12 pontos). Esse número foi pior do que o encontrado em Belo Horizonte no ano de 2009, que na análise de 355 cadernetas revelou 30% com preenchimento insatisfatório5. De modo semelhante, em 2018, foram avaliadas 382 CSC em serviços públicos e privados da mesma cidade, obtendo frequência de qualidade de preenchimento insatisfatória em mais de 55% da amostra6. Esses resultados reforçam a utilização ainda deficiente da CSC.
O processo de crescimento é influenciado por fatores genéticos, ambientais e socioeconômicos; e se constitui como um dos melhores indicadores de saúde da criança. Pôde-se observar que o peso e o perímetro cefálico ao nascer foram preenchidos na grande maioria das cadernetas, contudo eles estavam registrados corretamente nos gráficos correspondentes em menos de 30% das CSC. Observou-se, também, que tanto o peso como o perímetro cefálico do último ponto registrado no gráfico, de acordo com a idade da criança, estavam incompletos em 77% das cadernetas avaliadas. Esses resultados vão ao encontro dos estudos em Belo Horizonte5, Pelotas (n=197)4 e Pouso Alegre (n=150)7, que demonstraram problemas no preenchimento nos itens e nas curvas referentes ao acompanhamento do crescimento e perímetro cefálico.
O desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) é um processo de mudanças que engloba aspectos sociais, habilidades motoras, aprendizagem e linguagem que a criança adquire ao longo do crescimento. Seu monitoramento é fundamental para detectar precocemente atrasos no desenvolvimento e patologias. Apesar disso, o que se observa ao avaliar as CSCs é a ausência de preenchimento dessas informações. Na pesquisa, apenas 5% das cadernetas apresentavam anotações nessa sessão, assim como encontrado no estudo de 20095, com apenas 18,9% das CSCs com informações do DNPM. Outro estudo realizado em 2011 com 950 crianças, em Cuiabá (MT)8, constatou que 95,4% das cadernetas apresentaram preenchimento incompleto ou ausente para avaliação do desenvolvimento.
Os itens com maiores percentuais de preenchimento foram referentes à identificação da criança, dados do nascimento (tipo de parto, peso, comprimento, perímetro cefálico, idade gestacional e Apgar no 5º minuto), além do calendário vacinal. Com exceção do tipo de alimentação na alta da maternidade (51%), todos esses dados estavam corretamente registrados em mais de 84% das cadernetas avaliadas.
A CSC é distribuída gratuitamente em maternidades públicas ou privadas e em unidades básicas de saúde a todos os nascidos no Brasil, devendo acompanhar a criança em qualquer serviço de saúde. Cabe, portanto, aos pais ou responsáveis portar a caderneta durante as consultas, bem como fazer a leitura dela. Foi possível observar, durante a aplicação da pesquisa, que muitos cuidadores levavam a caderneta ao serviço de saúde somente quando a criança precisava atualizar seu calendário vacinal, deixando de levar nas consultas médicas. Outro ponto relevante é a falha na distribuição das CSCs observadas em alguns serviços nos últimos anos, o que acaba prejudicando o registro e o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento.
Nos resultados coletados, 20% dos familiares não receberam orientações sobre a CSC, esse número é preocupante quando se leva em consideração o tempo de instituição e a importância da caderneta. Além disso, apesar da maioria das famílias afirmar ter o hábito de ler e fazer anotações na CSC, mais da metade delas, à semelhança de outros estudos4,6, respondeu que a sessão sobre imunizações é a mais utilizada. Isso reforça a ideia do uso ainda limitado como instrumento de registro de vacinas, e não com a visão ampliada de vigilância e acompanhamento integral da saúda da criança.
Embora fazer leitura/anotações e receber orientações sobre a caderneta não tenha demonstrado risco significativo para criança ter sua CSC mal preenchida, diferente do estudo de Alves5, é fundamental que a família seja encorajada a participar ativamente nos registros da caderneta. Filhos de mães mais velhas tendem a ter a caderneta com menor preenchimento, isso pode ser explicado pelo maior número de filhos e pela sensação de experiência sobre maternidade e cuidados, que as faz procurar menos os atendimentos. Solicitar a CSC durante as consultas, incentivar a leitura e anotações, bem como orientar/dialogar sobre esse instrumento são medidas determinantes para a otimizar e corresponsabilizar as famílias do uso da CSC.
Destaca-se ainda que, apesar de os profissionais da saúde reconheceram a importância da CSC, esse instrumento é pouco utilizado na rotina de atenção à criança, especialmente por médicos generalistas e no ambiente hospitalar. Isso se deve não só à falta de treinamento e capacitação dos profissionais, mas também ao intervalo de tempo reduzido dos atendimentos na maioria dos serviços. Recentemente, um estudo em municípios do nordeste brasileiro (n=140) revelou que mais de 85% dos profissionais não realizaram/participaram de nenhum curso ou capacitação específico sobre a CSC. Ademais, observaram-se porcentagens baixas de preenchimento, variando de 40% (preenche curva peso versus idade de zero a 2 anos) a 0,7% (preenche dados relativos à aferição de pressão arterial das crianças). Não obstante, uma parcela significativa (53,6%) admite utilizar pouco ou não utilizar a caderneta8-9.
Por fim, dada a multifuncionalidade da CSC como ferramenta de apoio aos profissionais da saúde e de orientação dos cuidadores, torna-se necessária uma maior reflexão e planejamento para seu uso. É evidente que há problemas na qualidade do preenchimento da CSC e ainda existe subutilização dos instrumentos de acompanhamento infantil no Brasil. Percebe-se a falta de sensibilização dos profissionais das equipes de saúde para o preenchimento e explicação sobre o documento e, ainda se nota a falta de envolvimento das famílias em fazer a leitura, levar a caderneta às consultas e exigir o preenchimento. Orientar e contar com a participação das famílias bem como capacitar as equipes de saúde são ações fundamentais para que a CSC cumpra seu papel como instrumento de comunicação, educação, vigilância e promoção da saúde, favorecendo a integralidade e a longitudinalidade do cuidado à saúde infantil. Ademais, fica clara a necessidade de mais estudos que avaliem a utilização e a qualidade de preenchimento da caderneta, além de modelos de formação dos profissionais e estratégicas que incentivem o oportuno uso da CSC pelas famílias.
REFERÊNCIAS
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Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões, Departamento de Saúde - Erechim - Rio Grande do Sul - Brasil
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Data de Submissão: 23/07/2024
Data de Aprovação: 14/08/2024
Recebido em: 23/07/2024
Aceito em: 14/08/2024
