Perfil clínico epidemiológico de pneumonia adquirida na comunidade complicada em crianças de um hospital de referência materno-infantil

INTRODUÇÃO

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em crianças ao redor do mundo, representando um desafio significativo para os sistemas de saúde, especialmente em regiões com recursos limitados¹. A Pneumonia Adquirida na Comunidade Complicada (PACC) em crianças é uma condição clínica grave, com complicações locais, que requer atenção especial devido à sua complexidade e potencial impacto na saúde infantil².

Nos países em desenvolvimento, ocorreu uma diminuição gradativa na mortalidade infantil em relação à PAC, ao longo dos últimos anos³. Entretanto, segundo o Ministério da Saúde, no período da pandemia no Brasil houve 44.523 mortes por PAC de janeiro a agosto de 2022, e no mesmo período, no ano anterior, tiveram 31.027 óbitos². Em Pernambuco, assim como no Nordeste, a mortalidade anual por pneumonia causada por microrganismo não especificado é responsável pela maioria dos óbitos, representando aproximadamente 60% do total de casos durante o período de 2013 a 2017, reduzindo sua porcentagem ao longo dos anos⁴.

A pneumonia em crianças apresenta uma variedade de fatores de risco associados, como menores de 5 anos, prematuridade e baixo peso ao nascimento, ausência de aleitamento materno nos primeiros 4 meses de vida, desnutrição, condições socioeconômicas desfavoráveis e falta de imunização adequada, que contribuem para a gravidade da doença e a necessidade de intervenções terapêuticas mais agressivas⁷.

A redução na mortalidade infantil decorrente de PAC iniciou-se desde a introdução da vacina contra o Haemophilus influenzae tipo b (Hib) e alguns sorotipos do Streptococcus pneumoniae, nos anos de 1999 e 2010, respectivamente, pelo Programa Nacional de Imunizações^5,6. Contudo, observa-se um aumento no número de crianças que enfrentam complicações relacionadas à PAC, decorrente, possivelmente, de uma variedade de fatores, incluindo a colonização por diferentes sorotipos de pneumococos após a introdução da vacina pneumocócica, principalmente o tipo 19A^3,8.

Este artigo pretende analisar o perfil clínico epidemiológico da pneumonia adquirida na comunidade complicada e não complicada em crianças, a partir de dados coletados em um hospital de referência materno-infantil localizado no Sertão pernambucano. Compreender os aspectos epidemiológicos, clínicos e terapêuticos dessa condição é essencial para orientar estratégias de prevenção, diagnóstico precoce e tratamento eficaz, contribuindo assim para a redução da morbidade e mortalidade relacionadas à pneumonia infantil nessa região.


MÉTODO

Realizou-se um estudo descritivo e transversal com coleta prospectiva de dados em um hospital materno-infantil terciário, onde foram incluídas 130 crianças hospitalizadas por pneumonia comunitária. O período de coleta dos dados foi de 1º de junho a 31 de dezembro de 2022. O hospital é reconhecido como referência no atendimento de urgência a 55 municípios no Sertão pernambucano.

Para inclusão no estudo as crianças precisavam estar internadas com diagnóstico clínico e/ou radiológico de pneumonia adquirida na comunidade (PAC), ter idade inferior a 10 anos e autorização do responsável. A coleta de dados ocorreu tanto no pronto-socorro infantil quanto na enfermaria de pediatria geral. Os pais e/ou responsáveis foram convidados a participar após assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e foram entrevistados por pesquisadores principais ou estudantes de Medicina da Universidade Federal do Vale do São Francisco (UNIVASF), devidamente treinados.

Um formulário contendo 23 perguntas sobre características epidemiológicas, demográficas, manifestações clínicas da doença e evolução durante a internação foi utilizado como instrumento de coleta de dados.

Os dados foram codificados e inseridos em um banco de dados elaborado no Microsoft Excel 2007 e, posteriormente, analisados estatisticamente utilizando o software Jamovi 2022 - versão 2.3. Os pacientes foram agrupados em duas categorias: 1) Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) e 2) PAC complicada. Para a análise estatística, foi considerado um nível de significância de 0,05 para rejeição da hipótese nula.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, sob parecer consubstanciado e aprovado CAAE: 60399922.3.0000.5201.


RESULTADOS

Foram analisados dados de 130 pacientes que se internaram no período de 1º de junho a 31 de dezembro de 2022, e que preencheram os critérios de inclusão. Dentre esses, 97 (74,6%) persistiram apenas com pneumonia não complicada (PAC) e 33 (25,4%) foram admitidos ou evoluíram com pneumonia complicada (PACC).

Em relação aos pacientes que não evoluíram com complicações, 56 (57,7%) eram do sexo masculino e 41 (42,3%) do sexo feminino. Em relação à raça, 59 (62.8%) foram declarados como pardos por suas genitoras e 65 (75.6%) possuíam renda familiar abaixo de 1 salário mínimo. No que diz respeito à escolaridade dos genitores, 46 (56.8%) das mães e 33 (46.5%) dos pais possuíam entre 9 e 13 anos de estudo. Foram observados 14 cartões de vacinas incompletos, configurando 15,6% dentre o total de não complicados. Quanto aos antecedentes patológicos, 38 pacientes (38,8%) conviviam com alguma comorbidade, sendo as mais frequentes a anemia carencial (36.8%), asma (18,4%) e prematuridade (13,2%).

Já em relação aos pacientes que evoluíram com PACC, houve predomínio também em pacientes do sexo masculino (p=0.749), sendo 18 (54,5%) das internações, e a média de idade foi de 3 anos. Além disso, verificou-se estreita relação entre a vulnerabilidade social dos pacientes e os seus respectivos quadros de complicações. Dos pacientes complicados, 27 (80,6%) possuíam renda familiar abaixo de 1 salário mínimo (p=0.553) e 21 (62,5%) foram declarados como pardos por suas genitoras (p=0.843). Em relação ao grau de escolaridade e ocupação das genitoras, 17 (51,5%) se classificavam como donas de casa ou desempregadas, com a maioria apresentando entre 9-13 anos de estudo (60%). Tal situação se assemelha no que diz respeito ao genitor, já que a maioria também apresentava entre 9-13 anos de estudo (64%) e apenas 1 (4%) pai possuía acima de 13 anos de estudo. Ademais, também foi analisada a situação vacinal dos pacientes, sendo observadas 6 crianças com cartão vacinal incompleto para a vacina pneumocócica, totalizando 18,2% dentre os complicados (p=0.727). Em relação aos antecedentes patológicos, 11 (33,3%) apresentavam alguma comorbidade, sendo as mais prevalentes a prematuridade (9,1%), anemia carencial (9,1%) e asma (6,1%).

Na comparação socioepidemiológica entre os dois grupos (complicados e não complicados), percebe-se uma semelhança de vulnerabilidade social, tendo em vista que a maioria dentro dos dois grupos pertence à raça parda, possui renda familiar baixa e baixo nível de escolaridade dos genitores.

Quanto ao sexo (p 0,749) e à idade (p 0,115), não houve relevância estatística significativa entre os dois grupos.

Acerca do cartão vacinal, verificou-se um número absoluto menor de cartões de vacinas completos entre os complicados (81,8%) em comparação com os não complicados (84,4%). No entanto, estatisticamente a diferença desse parâmetro entre os grupos não foi significativa (p 0,727). Quanto à presença de comorbidades, os dois grupos apresentaram algumas patologias em comum, sendo as principais: asma e anemia carencial (Tabela 1).

DISCUSSÃO

O perfil de internações por Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) no período analisado demonstrou uma predominância de crianças do sexo masculino, pardas, e com renda familiar per capita inferior a um salário mínimo e meio, cujos pais apresentavam escolaridade média entre 9 e 13 anos. Não houve diferença significativa entre os grupos com e sem complicações (Pneumonia Adquirida na Comunidade Complicada - PACC) em relação às condições socioeconômicas, sexo e idade (p>0.05). Esses resultados estão em concordância com estudos recentes, que não identificaram diferenças relevantes no perfil socioeconômico entre crianças com complicações e aquelas sem complicações. A predominância de casos em crianças menores de 4 anos, do sexo masculino e pardas também reflete achados epidemiológicos atuais que apontam para a mesma tendência em diversas regiões do país^9,10.

Apesar da ausência de diferenças significativas entre os grupos, estudos sugerem que fatores como estado nutricional e hábitos de vida podem influenciar a evolução da doença, destacando o papel protetor do aleitamento materno na redução de infecções respiratórias, como a pneumonia¹¹. O aleitamento materno tem sido associado à diminuição de hospitalizações por pneumonia em crianças, particularmente em populações vulneráveis, como evidenciado por estudo brasileiro¹². Além disso, crianças mais jovens, especialmente menores de 4 anos, apresentam maior vulnerabilidade devido à imaturidade do sistema imunológico, como destacado em revisões sobre fatores de risco para pneumonia^13,14. Esses achados reforçam a necessidade de políticas públicas voltadas para a prevenção da pneumonia em populações de baixo status socioeconômico, com ênfase no incentivo ao aleitamento materno e na melhoria das condições de vida.

O principal agente etiológico da PAC em crianças de 1 a 4 anos no Brasil é o Streptococcus pneumoniae. No entanto, observa-se variação na quantidade de cepas identificadas entre diferentes populações estudadas, o que pode influenciar na gravidade e desfecho dos casos registrados^7,10,15. Uma limitação do presente estudo foi a ausência de identificação precisa dos agentes etiológicos envolvidos nos casos de PAC analisados.

Sobre a vacinação, embora tenha sido observado um número maior de indivíduos não vacinados entre aqueles que evoluíram com complicações, não foi encontrada uma diferença estatística significativa entre os grupos. No entanto, estudos prévios sugerem fortemente a eficácia da vacinação desde a implementação da vacina pneumocócica 10-valente (conjugada) (VPC 10) no Programa Nacional de Imunizações do Ministério da Saúde em 2010, visando à prevenção de casos graves de pneumonia adquirida na comunidade. A vacina demonstrou reduzir substancialmente a incidência de casos, as admissões hospitalares e a mortalidade associada à pneumonia^16-18. Além disso, Camargos et al. (2020)²⁰ destacam que a introdução da vacinação teve impactos diferenciados nas taxas de hospitalização entre as regiões do país, refletindo variações regionais nos fatores socioeconômicos e nas intervenções de saúde ao longo do tempo. Esse contexto levou a uma tendência de redução na mortalidade por PAC nas últimas décadas^19,20, também impulsionada pela disseminação de técnicas modernas de diagnóstico, como a amplificação de ácido nucleico (PCR - Polymerase Chain Reaction), que tem facilitado a identificação precoce de infecções virais respiratórias²¹. No entanto, esses avanços são distribuídos de forma desigual, com disparidades no acesso às ferramentas de prevenção, controle de fatores de risco, diagnóstico precoce e tratamento adequado, como a antibioticoterapia, que variam significativamente entre diferentes regiões^10,15.

Após a introdução da VPC 10 no Brasil, observou-se um aumento significativo na resistência do Streptococcus pneumoniae do sorotipo 19A à penicilina, com apenas 5,2% de sensibilidade à penicilina, conforme dados do Programa SIREVA (Sistema Regional de Vacinas) de 2023⁷. Esse fenômeno de resistência antimicrobiana tem gerado preocupações no manejo de casos graves de pneumonia, especialmente em regiões com menores recursos para terapias alternativas. A emergência de cepas resistentes, como o sorotipo 19A, tem sido amplamente associada à pressão seletiva exercida pela VPC 10, que não inclui proteção contra esses sorotipos, o que ressalta a importância de uma vigilância contínua e da adaptação das estratégias vacinais.

Por esse motivo, diversos estudos fora do Brasil investigaram o uso da vacina pneumocócica conjugada 13-valente (VPC 13) na infância, que oferece imunização contra três sorotipos adicionais de Streptococcus pneumoniae: 3, 6A e 19A²¹. A inclusão desses sorotipos visa ampliar a proteção e mitigar a emergência de cepas resistentes. Estudos como o de Moore et al. (2021)²² demonstraram que a VPC 13 resultou em uma redução significativa nas infecções invasivas causadas por esses sorotipos, sugerindo um impacto mais abrangente na redução da carga da doença pneumocócica em crianças.

Contudo, o estudo desenvolvido por Eichler et al. (2022)²³ observou que, embora tenha ocorrido uma queda expressiva no número de hospitalizações após a introdução de mais sorotipos no plano nacional de imunização de Israel, o número de complicações, como casos graves ou comorbidades, se manteve inalterado. Isso pode indicar que, embora a ampliação da cobertura vacinal reduza a necessidade de internação, fatores como a resistência antimicrobiana e a presença de comorbidades continuam a representar desafios no tratamento de infecções pneumocócicas complicadas.

Ao analisarmos as comorbidades apresentadas pelas crianças entre os grupos, observamos que anemia carencial, asma e cardiopatias foram os distúrbios mais comuns entre os indivíduos analisados. Dentre o grupo que evoluiu com PACC, a prematuridade destacou-se como um importante fator, além das comorbidades já mencionadas. Além dos fatores de risco previamente elencados, como sexo masculino e idade inferior a 4 anos, a presença de comorbidades como anemia, asma e desnutrição se constituem como fatores para o adoecimento da população pediátrica²⁴. Embora não tenha havido diferença significativa nas comorbidades entre os grupos complicados e não complicados, a presença de doenças prévias, uso anterior de antibióticos e admissões prévias por PAC são fatores bem documentados que aumentam o risco de complicações. Além disso, variáveis relacionadas à internação, como a duração da febre e o tempo total de internação, também têm sido associadas a piores desfechos^15,24.

Concluímos que fatores nutricionais e sociais, como desnutrição e condições precárias, aumentam o risco de pneumonia. Além disso, diante das mudanças na epidemiologia da pneumonia, especialmente com o aumento da resistência associada aos novos sorotipos mais prevalentes, é imprescindível fortalecer os programas de ampliação da cobertura vacinal. Isso inclui a incorporação de mais sorotipos na vacina pneumocócica conjugada, visando proteger a saúde das crianças e reduzir a incidência de doenças pneumocócicas e suas complicações. É fundamental realizar o monitoramento contínuo dos sorotipos e do padrão de resistência antimicrobiana. Esses dados são essenciais para desenvolver estratégias eficazes de controle da pneumonia em crianças e aprimorar as políticas de saúde, garantindo uma melhor qualidade de vida para a população.


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1. Hospital Dom Malan / Instituto Social das Medianeiras da Paz, Residência em Pediatria - Petrolina - Pernambuco - Brasil
2. Universidade Federal do Vale do São Francisco, Curso de Medicina - Petrolina - Pernambuco - Brasil
3. Hospital Santo Antônio/ Obras Sociais Irmã Dulce, Hematologia pediátrica - Salvador - Bahia - Brasil
4. Universidade Federal de Pernambuco, Pediatra - Recife - Pernambuco - Brasil

Endereço para correspondência:

Raul José Almeida Albuquerque
Hospital Dom Malan / Instituto Social das Medianeiras da Paz, Residência em Pediatria, Petrolina, Pernambuco, Brasil.
Rua Joaquim Nabuco, s/n, Centro
Petrolina, PE, Brasil. CEP: 56.304-900.
E-mail: raujalbuquerque@hotmail.com

Data de Submissão: 22/08/2024
Data de Aprovação: 08/11/2024

Recebido em: 22/08/2024

Aceito em: 08/11/2024