O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença autoimune multissistêmica de causa ainda desconhecida, com predominância pelo sexo feminino, podendo ocorrer em qualquer idade. No entanto, na infância é uma doença rara e geralmente se apresenta de forma aguda e agressiva, possuindo maior atividade quando comparado aos adultos1,2.
A síndrome hemofagocítica (SHF) ou linfo-histiocitose hemofagocítica (HLH) é uma doença hiperinflamatória grave, também rara e potencialmente fatal, caracterizada por uma resposta imune descontrolada e ineficaz das células natural killer (NK) e células T citotóxica3,4.
Descrita pela primeira vez em 1939 por Scott e Robb-Smith, a síndrome é dividida em primária, mais comum na infância e causada principalmente por defeitos genéticos, e a forma secundária, desencadeada por infecções, neoplasias, doenças autoimunes, como o LES, e imunoterapias3.
O presente trabalho tem como objetivo descrever um caso de LES em escolar de 8 anos, que se apresentou de forma grave, associada à SHF como primomanifestação.
RELATO DE CASO
LKSF, 8 anos, masculino, natural e procedente de Porto Velho/RO, procurou atendimento, no início de janeiro de 2021, com quadro de febre diária aferida persistente há 20 dias, máxima de 39 ºC, concomitante à diminuição do apetite, prostração, dispneia a moderados esforços, sendo internado para melhor elucidação diagnóstica. Na admissão, apresentava-se em regular estado geral, hipocorado, com linfonodomegalias em cadeias cervicais, taquicardíaco com sopro sistólico, cicatriz umbilical retificada e fígado palpável cerca de 3 cm abaixo do rebordo costal, sem outras alterações. Aos exames laboratoriais apresentava anemia moderada, leucopenia, EAS com proteinúria e hemoglobinúria, com cilindros granulosos e hialinos, sorologias (dengue, HIV, hepatites B e C, sífilis, Epstein-Barr, citomegalovírus e toxoplasmose) e BAAR negativos. Ao exame de ecocardiograma, apresentava cardiomegalia leve e insuficiência mitral e tricúspide. Além desses exames, trouxe consigo ultrassom de abdome total mostrando a presença de hepatoesplenomegalia leve e dilatação de alças, e teste rápido para COVID-19 negativo. Diante disso, foi iniciado furosemida devido a ecocardiograma. Três dias após a internação, evoluiu com piora importante da dor torácica e da dispneia, principalmente ao decúbito, apresentando ao exame físico murmúrio vesicular diminuído em lobo médio esquerdo e abolido em base esquerda, sendo solicitado raio-x de tórax que evidenciou velamento em hemitórax esquerdo, compatível com derrame pleural, sendo necessário realização de drenagem pleural em selo d’água e iniciada antibioticoterapia. Uma semana depois, evoluiu com nova piora, apresentando nova queda do estado geral, anasarca, proteinúria e picos pressóricos. Avaliado pela nefrologia pediátrica que aventou a hipótese diagnóstica de LES, corroborada após com FAN e anti-DNA positivos, e consumo de complemento C3 e C4. Na evolução do quadro, apresentou piora da anemia, plaquetopenia, hiperferritinemia e hipertrigliceridemia. Solicitada biópsia renal, mas devido a quadro de anemia importante e instabilidade do paciente não pode ser realizada. Com 20 dias de internação, por piora dos parâmetros respiratórios, foi transferido à UTI, onde foi realizada pulsoterapia com metilprednisolona por 3 dias e imunoglobulina, e trocado esquema de antibiótico. Solicitado teste rápido para COVID-19, com IgG reagente e IgM indeterminado. Realizado, então, RT-PCR SARS-CoV-2 com resultado não detectável. Na ocasião, avaliado pela cardiologia pediátrica, onde foi constatada insuficiência cardíaca e ajustada medicação. Indicado hemotransfusão por anemia grave, mas foi suspensa após coombs direto positivo e prova incompatível nas provas transfusionais pelo risco de hemólise e iniciado eritropoietina, com diagnóstico de anemia hemolítica grave secundária ao quadro autoimune. Devido a sinais e sintomas apresentados, foi aventada a hipótese de síndrome hemofagocítica, confirmada ao mielograma com a presença de hemofagocitose. Optado por iniciar ciclosporina com boa evolução clínica, com resolução do derrame pleural, melhora dos exames de autoimunidade, níveis hematimétricos e proteinúria. Após estabilizado, transferido para enfermaria, onde veio a apresentar episódio de convulsão tônico-clônico. Após esgotados os meios na cidade de origem e necessidade de acompanhamento com reumatologista pediátrico, optou-se pelo tratamento fora do domicílio (TFD), onde teve a ciclosporina suspensa e iniciado ciclofosfamida. Paciente retornou à cidade de origem, segue em acompanhamento regular com o nosso serviço de nefropediatria.
DISCUSSÃO
O LES é uma doença autoimune crônica que pode afetar qualquer órgão. Apesar da semelhança com o quadro no adulto, crianças com LES apresentam maior gravidade e impacto1,2,5.
A SHF é uma síndrome hiperinflamatória grave, agressiva, potencialmente fatal, caracterizada pela excessiva e ineficaz ativação e proliferação de linfócitos e macrófagos, resultando em tempestade de citocinas, causando febre, disfunção orgânica, pancitopenia e coagulopatia6.
De característica autossômica recessiva, a síndrome é classificada pela Histiocyte Society em primária e secundária. A forma primária é associada a alterações genéticas, ocorrendo principalmente na infância. Já a forma secundária é desencadeada por gatilhos como infecções, doenças autoimunes, neoplasias e medicamentos, ocorrendo em qualquer faixa etária. As infecções, principalmente as virais, são os principais desencadeantes da SHF. Apesar de incomum, o LES é importante causa reumatológica de SHF6,7.
No caso de doenças sistêmicas autoimunes, como a Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) e menos comumente o LES, alguns autores usam a nomenclatura Síndrome de Ativação Macrofágica (SAM)4,7,8,9.
No caso relatado, o quadro clínico inicial foi compatível com quadro infeccioso, de aparente foco pulmonar, culminando com o início de antibioticoterapia e necessidade de drenagem torácica. Sua evolução desfavorável o levou à UTI e levantou a hipótese de sepse grave bacteriana. O acometimento de múltiplos sistemas, as características e progressão da doença e a falta de respostas aos antimicrobióticos nos levou a pesquisar outras causas que não infecciosas. Nosso paciente se enquadrava nos critérios diagnósticos para LES, apresentando 6 (serosite, proteinúria persistente, pancitopenia, antiDNA e FAN positivos e convulsão) dos 11 critérios estabelecidos pelo American College Rheumatology (ACR) (quadro 1), critério mais utilizado na prática pediátrica. E levando em consideração os critérios do System Lupus International Collaborating Clinics (SLICC), apresentava 9 (serosite, nefrite, anemia hemolítica, leucopenia, plaquetopenia, FAN e anti-DNA positivos, consumo de C3 e C4 e convulsão) dos 17 critérios. Para o diagnóstico de LES, pelo ACR, são necessários 4 ou mais dos 11 critérios estabelecidos, e pelo SLICC, deve-se apresentar 4 ou mais dos 17 critérios, sendo pelo menos um clínico e um imunológico. Ambos, simultâneo ou evolutivamente, em qualquer tempo.
A SHF possui diagnóstico difícil, dentre os fatores, o envolvimento de múltiplos órgãos, sinais e sintomas pouco específicos simulando infecções comuns, e no caso do LES e SHF, em especial, a coexistência de sintomas entre si, baseando-se em critérios pouco específicos estabelecidos no protocolo de linfo-histiocitose hemofagocítica (HLH-2004), onde devem estar presentes pelo menos 5 dos 8 critérios (quadro 2) ou a presença de um diagnóstico molecular com mutações genéticas específicas associadas ao HLH. Vale lembrar que a hemofagocitose na amostra inicial não é necessária para o diagnóstico, devendo ser suspeitada na presença de febre, hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia, rash e alterações neurológicas7,10-12.
Com relação aos critérios diagnósticos de HLH, no início da internação, o paciente apresentava febre, esplenomegalia e bicitopenia. Posteriormente, evoluiu com pancitopenia, hipertrigliceridemia, hiperferritinemia e hemofagocitose no mielograma. A presença desses dois últimos foram os grandes definidores do nosso diagnóstico13.
O tratamento de pacientes com SHF tem como objetivo suprimir a hiperinflamação. Assim, são utilizados agentes quimioterápicos, como etoposídeo, e/ou imunossupressores, como corticosteroides, ciclosporina A e imunoglobulina. Na SAM, convencionalmente, o tratamento de primeira linha é o corticoide, uma vez que existe boa resposta à pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa, juntamente à ciclosporina A14,15.
CONCLUSÃO
A SHF é uma doença grave, rara e de difícil diagnóstico, caracterizada pela desregulação do sistema imunológico. É imprescindível sua suspeição em casos de pacientes com LES, devido às particularidades de suas características pela presença de sintomas similares entre si.
A SHF deve ser considerada mesmo antes do preenchimento dos critérios diagnósticos na presença de citopenias, hiperferritinemia e febre inexplicada associadas, tendo em vista a postergação de o tratamento trazer grande prejuízo ao paciente, devido à sua alta mortalidade.
REFERÊNCIAS
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1. Hospital Infantil Cosme e Damião, Pediatria - Porto Velho - Rondônia - Brasil
2. Centro Universitário São Lucas, Coordenação de Medicina - Porto Velho - Rondônia - Brasil
3. Hospital Infantil Cosme e Damião, Nefrologia Pediátrica - Porto Velho - Rondônia - Brasil
Endereço para correspondência:
Camila de Sá Conceição.
Hospital Infantil Cosme e Damião.
Rua Benedito de Souza Brito, 4045, Industrial, Porto Velho, RO, Brasil. CEP: 76.821-080.
E-mail: dracamilasa@outlook.com
Data de Submissão: 25/03/2022
Data de Aprovação: 03/06/2024
Recebido em: 25/03/2022
Aceito em: 03/06/2024
