A osteomielite é uma das infecções invasivas mais comuns na população pediátrica, com uma prevalência anual de 8 em 100.000 crianças em países desenvolvidos1. No entanto, a osteomielite de arco costal é um evento raro, caracterizando-se por 1% dos casos2. As suas principais etiologias incluem trauma, infecções adjacentes ou disseminação hematogênica3. As manifestações clínicas mais comuns são inespecíficas, podendo cursar somente com febre sem sinais localizatórios, contribuindo, assim, para dificuldade em seu diagnóstico4. O presente estudo descreve um caso de osteomielite de arco costal subsequente à lobectomia em um lactente diagnosticado com enfisema lobar congênito5.
RELATO DE CASO
Lactente de 4 meses, internado desde o nascimento, por quadro de enfisema lobar congênito nos lobos superior e inferior do pulmão direito. Aos 11 dias de vida, foi realizada lobectomia superior direita em caráter de urgência por piora do padrão respiratório. No entanto, a criança permaneceu dependente de ventilação mecânica, necessitando de nova abordagem cirúrgica aos 47 dias de vida, quando foi submetida a uma lobectomia inferior direita.
Após 2 meses da última cirurgia, o paciente iniciou quadro de febre, vômitos e diarreia. Foram realizados exames laboratoriais e radiografia de tórax, que não evidenciaram nenhuma alteração significativa. Porém, após 2 dias de sintomas, lactente apresentou piora do quadro clínico com irritabilidade, desconforto respiratório e taquipneia importantes e foi optado por iniciar Cefepime intravenoso empiricamente.
No entanto, a criança manteve febre por mais 5 dias após início do antibiótico e foram coletados novos exames que já apresentavam leucocitose de 27.300 (com 9% de bastões e 48% segmentados) e proteína C-reativa de 10,5mg/dl.
Após discussão com equipe multiprofissional, optou-se pela realização de uma tomografia de tórax (TC) para melhor elucidação do quadro pulmonar, por conta da alteração anatômica vista nas radiografias prévias pós-operatórias. A TC evidenciou osteomielite do 3º arco costal à direita, comprometendo os 2/3 anteriores do osso, além de coleção no tecido subcutâneo.
As hemoculturas fecharam negativas e a secreção adjacente ao osso não foi coletada por opção da equipe médica, uma vez que o paciente já estava no 6º dia de Cefepime e encontrava-se hemodinamicamente instável internada no CTI pediátrico. Durante essa internação foi pesquisada imunodeficiência, porém todos os exames eram normais. Dessa forma, foi associada empiricamente Vancomicina, com melhora da febre e do quadro clínico e optado por manter antibioticoterapia por 6 semanas.
O lactente evoluiu com completa resolução dos sintomas e melhora dos exames laboratoriais após 3 semanas do antibiótico venoso. Paciente permaneceu internado na unidade realizando antibioticoterapia venosa até o seu término, uma vez que apresentava outras condições que exigiam sua permanência na unidade. Criança mantinha taquipneia importante após lobectomias e, por conta disso, foi contraindicada dieta por via oral, sendo necessária a realização de uma gastrostomia (GTT). Optado pela equipe de cirurgia pediátrica por aguardar o término da antibioticoterapia para realizar essa abordagem cirúrgica. Após 6 semanas de tratamento, criança se encontrava assintomática e estável hemodinamicamente, sendo realizada a GTT sem intercorrências. Permaneceu internada para progressão de dieta, tendo alta hospitalar logo após sem sequelas da osteomielite.
FIGURAS I E II
O lactente evoluiu com completa resolução dos sintomas e melhora dos exames laboratoriais após 3 semanas do antibiótico venoso. Paciente permaneceu internado na unidade realizando antibioticoterapia venosa até o seu término, uma vez que apresentava outras condições que exigiam sua permanência na unidade. Criança mantinha taquipneia importante após lobectomias e, por conta disso, foi contraindicada dieta por via oral, sendo necessária a realização de uma gastrostomia (GTT). Optado pela equipe de cirurgia pediátrica por aguardar o término da antibioticoterapia para realizar essa abordagem cirúrgica. Após 6 semanas de tratamento, criança se encontrava assintomática e estável hemodinamicamente, sendo realizada a GTT sem intercorrências. Permaneceu internado para progressão de dieta, tendo alta hospitalar logo após sem sequelas da osteomielite.
A osteomielite de arco costal é um evento extremamente raro que pode ocorrer por via hematogênica, como consequência de trauma ou infecção adjacente (como celulite, pneumonia entre outras)3. A via hematogênica é a mais comum e ocorre principalmente em áreas de maior aporte sanguíneo: a junção costocondral anteriormente (76%) e o ângulo costovertebral posteriormente6. No presente caso, o paciente evoluiu com osteomielite nos 2/3 anteriores do arco costal, acometendo, portanto, a junção costocontral. No entanto, não foi determinada a causa primária da osteomielite do caso reportado neste artigo, uma vez que o paciente foi submetido a uma cirurgia torácica prévia, podendo, portanto, ter sido causada por “trauma” ou por via hematogênica.
As principais manifestações clínicas são febre, irritabilidade, anorexia, além de dor, edema e hiperemia local. As alterações laboratoriais podem estar presentes, como leucocitose com predomínio de neutrófilos e proteína C-reativa elevada. Essas alterações apresentam baixa especificidade, o que torna o diagnóstico de osteomielite um desafio significativo7. No caso apresentado, o paciente não desenvolveu nenhum sinal localizatório de dor, hiperemia ou edema, somente apresentou febre, irritabilidade, vômitos e desconforto respiratório. Esses sintomas pouco específicos e a demora no surgimento das alterações laboratoriais atrasaram o diagnóstico de osteomielite.
O agente mais comum é o Staphylococcus aureus, porém observamos também em países subdesenvolvidos o Mycobacterium tuberculosis e, em imunodeprimidos, as infecções fúngicas3,8. Além disso, há relatos de osteomielite causada com menor frequência por S. pneumoniae, S. pyogenes e Bartonella henselae2.
O exame de imagem mais sensível para o diagnóstico é a ressonância magnética, porém o padrão-ouro é a cultura da secreção aspirada do osso ou hemocultura2,6.A radiografia na maioria das vezes não consegue detectar precocemente a osteomielite, pois a destruição demora cerca de 2 a 3 semanas para ser visualizada neste exame3. No caso apresentado, não foi possível a determinação do agente por conta do quadro clínico instável do paciente para coleta do material e resultados negativos das hemoculturas. A radiografia de tórax realizada no início do quadro não apresentava nenhuma alteração significativa e somente após a realização da tomografia computadorizada foi levantada a hipótese de osteomielite de arco costal.
A primeira linha de antibioticoterapia da osteomielite seriam os beta-lactâmicos, como a Cefazolina ou o Cefepime, que são eficazes contra os principais patógenos envolvidos, incluindo Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MSSA), Streptococcus pyogenes e Streptococcus pneumoniae. No entanto, o S. aureus resistente a meticilina (MRSA) tem se tornado uma preocupação crescente, tanto no contexto hospitalar quanto comunitário, devido ao aumento na sua prevalência e à sua resistência múltipla a antibióticos9.
Além disso, a presença do biofilme do MRSA na osteomielite representa um desafio terapêutico significativo, uma vez que essas infecções são mais difíceis de erradicação e podem levar a complicações graves, incluindo a mortalidade. Dessa forma, se confirmado ou suspeitado da infecção por esse patógeno é indicado o aumento do espectro da antibioticoterapia para Clindamicina ou Vancomicina9.
No presente caso, o paciente iniciou tratamento com beta-lactâmico (Cefepime), porém apresentou piora do quadro clínico e, por se tratar de uma criança internada em ambiente hospitalar desde seu nascimento, foi optado por adicionar a Vancomicina ao esquema. Após a introdução deste antibiótico, lactente apresentou melhora significativa, podendo indicar uma infecção pelo S. aureus resistente à meticilina.
Quando possível, o antibiograma da secreção retirada do osso ou da hemocultura deve ser utilizado para guiar a antibioticoterapia6. A duração de tratamento varia conforme a evolução do quadro, mas na literatura está descrito entre 4 e 6 semanas1. Caso a criança evolua com melhora clínica, laboratorial e radiológica, é avaliada a transição parenteral-oral da antibioticoterapia, diminuindo, assim, o tempo de internação1. No caso descrito neste artigo, o paciente fez uso de Cefepime e Vancomicina por 6 semanas, apresentando melhora do quadro clínico logo nas primeiras 3 semanas de tratamento. No entanto, o lactente apresentava outras questões complexas, descritas anteriormente, que exigiram sua permanência na unidade hospitalar e optado por completar o esquema antibiótico venoso por 6 semanas. Após a resolução completa do quadro e das demais questões, criança apresentou alta hospitalar sem sequelas da osteomielite.
O tratamento conservador é efetivo em mais de 90% dos casos se a osteomielite for diagnosticada precocemente. Porém, caso haja piora clínica mesmo em uso de antibioticoterapia e presença de abscessos, avalia-se a necessidade de intervenção cirúrgica para drenagem ou desbridamento1,4.
CONCLUSÃO
O caso relatado e publicações levantadas trazem à luz a discussão da osteomielite de arco costal, um evento extremamente raro e de difícil diagnóstico. Isso ocorre porque pode cursar somente com sintomas inespecíficos e não ser visualizada em radiografias simples precocemente. Dessa forma, devemos estar atentos à possibilidade dessa patologia para realizar o diagnóstico precoce e o tratamento efetivo, reduzindo a morbimortalidade dessa infecção.
REFERÊNCIAS
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7. Sorek A, Regev A, Ashkenazi-Hoffnung L, Tal R, Iluz M, Grisaru-Soen G. Rib Osteomyelitis in Pediatric Patients - case series and literature review. Pediatr Infect Dis J. 2022;41(12):e506-9.
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Instituto Fernandes Figueira, Pediatria - Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - Brasil
Endereço para correspondência:
Rachel Versiani De Sena
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E-mail: rachversiani@gmail.com
Data de Submissão: 22/10/2024
Data de Aprovação: 20/12/2024
Recebido em: 22/10/2024
Aceito em: 20/12/2024
