Situação do cartão vacinal em crianças atendidas no Ambulatório de Pediatria Geral de um Hospital Universitário Pediátrico

INTRODUÇÃO

As vacinas são um dos maiores benefícios da ciência para a saúde da humanidade e uma das mais eficazes políticas de prevenção de doenças e promoção de saúde. Seus benefícios são cientificamente comprovados e superam os riscos de possíveis eventos adversos^1-3.

O Programa Nacional de Imunização (PNI), criado em 1973 por determinação do Ministério da Saúde (MS), coordena as ações de imunizações e já foi uma referência mundial. Todas as vacinas recomendadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) são oferecidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil¹. Ao longo dos anos, com a crescente incorporação de novas vacinas, o PNI mudou o cenário epidemiológico de diversas doenças, proporcionou avanços na saúde pública, reduzindo a morbimortalidade da população brasileira². Algumas doenças foram erradicadas, outras controladas e formas graves de doenças evitadas^1,2. A taxa de mortalidade infantil que era de 96,6 por mil nascidos vivos em 1970, antes do PNI, caiu para 12,4 em 2018².

No entanto, a alta taxa de cobertura vacinal no Brasil caiu de forma preocupante nos últimos anos colocando em alerta especialistas e profissionais da saúde⁴. Até 2016, o Brasil possuía o certificado de eliminação da circulação do vírus do sarampo pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), mas desde os primeiros casos registrados em 2018, vindos da Venezuela, o surto cresceu e se espalhou pelo país. Em 2019, foram registrados mais de 18 mil casos da doença em 536 municípios^4,5. Quando a cobertura vacinal diminui, reduz a imunidade de rebanho e a eficácia dos programas de imunização. A imunidade de rebanho protege os mais vulneráveis e impede a disseminação de doenças imunopreveníveis³.

A pandemia da doença do coronavírus (COVID-19) gerou sobrecarga do sistema de saúde e redução do número de consultas ambulatoriais presenciais pelas medidas de isolamento e distanciamento social. Dessa forma, acentuou ainda mais a queda na cobertura vacinal no Brasil que foi de 66,62% em 2020⁵. Em 2021, o Brasil ocupava o 7º lugar no ranking dos 20 países com mais crianças não imunizadas do mundo⁶.

A queda da cobertura vacinal no Brasil é multifatorial. O próprio sucesso do PNI pode ser um dos fatores, pois imunizou amplamente a população que hoje tem entre 30 e 50 anos de idade. Várias doenças imunopreveníveis foram erradicadas pelos programas de imunização e os responsáveis não percebem a importância de vacinar seus filhos. A população atual entrou em uma situação de “comodidade coletiva”. O modelo de atenção à saúde, priorizando condições agudas, é outra causa apontada para queda da cobertura vacinal. O crescente movimento antivacina, além de questionar a segurança das vacinas, também não acredita na susceptibilidade que as crianças têm às doenças. As grandes mudanças climáticas, o fluxo de pessoas entre os países e o fato de algumas dessas pessoas não estarem vacinadas contribuem para a disseminação de doenças que não se restringem mais a regiões ou estações do ano, levando à volta de doenças imunopreveníveis^1,3.

Diante desse cenário de retrocesso, em 2023, o governo brasileiro criou estratégias para tentar recuperar as altas taxas de coberturas vacinais. O “Movimento Nacional pela Vacinação” e o “Saúde com Ciência” foram lançados com o objetivo de promover e fortalecer as políticas públicas de saúde, valorizar a ciência, retomar a confiança no SUS, nas vacinas e combater a desinformação e a propagação de fake news, fatores que impactaram na adesão às campanhas de imunização^6,7. Propõem ações para identificar e compreender o fenômeno de desinformação, promover informações íntegras e responder de maneira preventiva aos efeitos negativos das redes de desinformação⁷.

Como resultado dessas novas estratégias, a OMS e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), em julho de 2024, comprovaram que o Brasil voltou a avançar na imunização infantil, saindo da lista dos vinte países com mais crianças não imunizadas no mundo. Treze das dezesseis principais vacinas do calendário apresentaram aumento das coberturas vacinais em 2023, quando comparadas a 2022⁶.

Este estudo teve como objetivo identificar a situação do cartão vacinal em crianças atendidas no ambulatório de pediatria geral de um hospital universitário pediátrico em relação ao recomendado pelo PNI.


MÉTODO

Estudo transversal, descritivo, quantitativo, realizado de setembro/2023 a maio/2024 no qual foram entrevistados os responsáveis por crianças atendidas no ambulatório de pediatria geral de um hospital universitário pediátrico. Critério de inclusão: responsáveis por crianças, de um mês a seis anos de idade, que estavam com a Caderneta de Saúde da Criança no momento da entrevista e que concordaram em participar da pesquisa assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram excluídos os responsáveis que não estavam com a Caderneta de Saúde da Criança no momento da entrevista e os que não concordaram em participar do estudo. Alunas de graduação do Curso de Medicina, sob supervisão, preencheram um questionário com perguntas diretas que caracterizaram: relação do entrevistado com o paciente, idade, sexo, município de residência e situação vacinal em relação ao calendário preconizado pelo PNI. Em caso de atraso vacinal, foi feita uma pergunta aberta para identificar o(s) motivo(s) alegado(s) para o atraso. Os resultados foram organizados por distribuição de frequência simples. As respostas às perguntas abertas foram agrupadas. Projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição em 07/10/2021 (CAAE: 50747121.6.0000.5264).


RESULTADOS

Foram entrevistados 62 responsáveis, na maioria mães 90,3% (56/62). Os outros responsáveis entrevistados corresponderam ao pai 6,5% (4/62), avó/avô 1,6% (1/62) e outro tipo de relação não familiar 1,6% (1/62).

Em relação aos pacientes, foram mais frequentes: sexo masculino, faixa etária de 2 a 6 anos e moradia no município do Rio de Janeiro (Tabela 1).




Ao verificarmos os cartões de vacinas, 59,7% (37/62) apresentavam atraso em relação ao preconizado pelo MS. Encontramos apenas uma vacina em atraso em 48,6% (18/37) e mais de uma vacina em atraso em 51,4% (19/37) dos cartões.

A vacina contra COVID-19 foi a que esteve mais frequentemente em atraso, seguida pela vacina contra influenza (Tabela 2).




Os 37 responsáveis pelas crianças que tinham cartão de vacina em atraso alegaram 49 motivos para atraso vacinal (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Nosso estudo revelou mais da metade (59,7%) das crianças atendidas no ambulatório de pediatria geral com atraso vacinal, principalmente para COVID-19 e influenza; provavelmente, em decorrência da queda histórica da cobertura vacinal, desde 2016, e da pandemia de COVID-19, que gerou grande discussão sobre eficácia e efeitos colaterais das vacinas, pela forma como a questão foi tratada pelas autoridades brasileiras.

Quando foi decretada a pandemia da COVID-19, em março de 2020, a OMS e OPAS publicaram recomendações sobre vacinação durante a pandemia, suspendendo campanhas em massa e mantendo apenas onde os serviços de saúde pudessem fornecer vacinas preservadas, com capacidade operacional de recursos humanos que respeitassem as medidas de distanciamento necessárias à pandemia^7,8. Vários estudos brasileiros analisaram o impacto da pandemia de COVID-19 na rotina de vacinação pediátrica e cobertura vacinal. No ano de 2020, estudo observou queda significativa na taxa de vacinação e distribuição das vacinas pelas diferentes regiões do Brasil, à medida que os casos de COVID aumentavam; o pico foi observado em dezembro quando houve maior número de casos da doença⁹. Outro estudo que avaliou a cobertura das vacinas BCG, poliomielite, tríplice viral, tetravalente viral e febre amarela, entre 2018 e 2022, utilizando a base de dados do Departamento de Informática do SUS (DATASUS), encontrou queda da cobertura vacinal para todas as vacinas avaliadas, principalmente tetravalente viral e febre amarela, comprovando a influência da pandemia no alcance vacinal do país¹⁰. Estudo ecológico, com dados extraídos do PNI, avaliou a cobertura vacinal para 10 vacinas em crianças com menos de um ano de idade de 2013 a 2020; encontrou no ano de 2020 o menor valor de cobertura vacinal (75,07%), comparado ao ano de 2019 (84,44%)¹¹.

A pandemia e as baixas coberturas vacinais se tornaram desafios para o retorno de crianças e adolescentes às escolas⁸. Elas não são isentas de formas graves e letais da doença, como a Síndrome Respiratória Aguda Grave e a Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica⁷. Dessa forma, a partir de 2021, mais de 60 países autorizaram a vacinação dessa faixa etária. No Brasil a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) autorizou a vacinação contra COVID-19, para adolescentes maiores de 12 anos e crianças maiores de 5 anos, a partir de junho e dezembro de 2021, respectivamente. Somente em setembro de 2022, as agências regulatórias autorizaram o uso da vacina contra COVID-19 (Pfizer-BioNTech) para crianças de 6 meses a 4 anos de idade⁷. No entanto, embora autorizada, a implantação da vacinação nas diferentes faixas etárias foi feita de forma escalonada ao longo dos meses e anos pelo MS, priorizando proteger primeiro os grupos mais vulneráveis e com maior risco de complicações graves. Foram vacinadas inicialmente as crianças com comorbidades, respeitando as diretrizes locais e a disponibilidade de doses das vacinas⁷. Nosso estudo incluiu a avaliação da vacinação COVID-19 e muitos motivos alegados pelos responsáveis para o atraso vacinal estiveram relacionados à vacina contra COVID-19: desconhecimento da necessidade de vacinação a partir dos 6 meses de idade (7 relatos), recusa à vacina (6 relatos) e falta da vacina na Unidade Básica de Saúde (UBS) (4 relatos). Não encontramos na literatura nacional outros estudos semelhantes que também avaliassem a vacinação COVID-19 nessa faixa etária.

Embora incorporada ao PNI desde 1ºde janeiro de 2024 (nota técnica nº118/2023 do MS)¹², se desconsiderarmos a vacinação COVID-19 na avaliação dos cartões vacinais, encontramos no nosso estudo uma menor frequência de atraso (40,0%). No mesmo hospital universitário pediátrico, estudo realizado de setembro/2021 a agosto/2022, quando a vacinação COVID-19 ainda não contemplava a grande maioria das crianças pela faixa etária, encontrou atraso vacinal de 44,4%¹³. No ambulatório da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, estudo realizado de março a junho de 2022, com 266 crianças de 0 a 5 anos de idade, encontrou 36,1% de atraso vacinal (pela faixa etária das crianças e período do estudo, não foi avaliada a vacinação COVID-19)¹⁴.

Os motivos relacionados à criança foram os mais frequentes alegados pelos responsáveis para o atraso vacinal. Apesar de eficácia comprovada na prevenção de diversas doenças, as vacinas encontram situações em que devem ser apenas adiadas, e não contraindicadas^15-17. Todos os motivos apresentados pelas crianças do nosso estudo, na data preconizada da vacina, poderiam justificar o adiamento, mas não contraindicar a vacinação. O estudo realizado em Minas Gerais também encontrou motivos relacionados à criança, como quase metade das justificativas dos responsáveis para o atraso vacinal¹⁴. Estudo realizado na rede básica de saúde de Canoas, Rio Grande do Sul, em 2020, também encontrou como principal justificativa para atraso vacinal “a criança estava doente ou hospitalizada” (16,02%), frequência menor que a encontrada no nosso estudo¹⁸. Infelizmente, observamos as doenças febris agudas como justificativa para a não aplicação de vacinas, tanto por parte dos responsáveis quanto por parte dos profissionais nas UBS. Esses resultados apontam para a necessidade de educação permanente dos profissionais de saúde para melhorar os conhecimentos e as orientações sobre as verdadeiras contraindicações às vacinas. O calendário de vacinação recomendado pelo PNI deve ser consultado constantemente, porque frequentemente novas vacinas são incorporadas e podem ocorrer alterações das recomendações para utilização de vacinas que já fazem parte da rotina¹⁷.

O desconhecimento por parte dos responsáveis de que havia vacina(s) em atraso foi o segundo motivo mais frequentemente alegado para atraso vacinal. No estudo realizado em 2021/2022, esse foi o principal motivo alegado pelos responsáveis; no entanto, nesses anos houve queda nos atendimentos médicos de rotina em decorrência da pandemia de COVID-19 e menor orientação das famílias sobre a importância da vacinação, o que pode explicar os resultados encontrados¹³. O estudo realizado em Minas Gerais também revelou “por não estar levando a criança na consulta… não estava recebendo as devidas orientações sobre a vacinação» como justificativa para o atraso vacinal¹⁴. Estudo realizado nos 26 estados e no Distrito Federal, em 2017 e 2018, com 620 famílias para investigar os fatores relacionados ao atraso vacinal em crianças de até dois anos de idade, encontrou “dificuldades para o atendimento no serviço de vacinação” como mais frequente fator associado e como segundo motivo o “desconhecimento de que havia vacinas em atraso”¹⁹. A consulta ambulatorial é um momento de checar e conscientizar a família sobre a situação vacinal da criança, reforçando a importância da vacinação atualizada. Outros estudos ressaltaram as limitações dos serviços de saúde durante a pandemia contribuindo para a queda da cobertura vacinal; além da questão relacionada ao medo da exposição ao vírus nas unidades de saúde^14,20, houve o desvio dos trabalhadores de saúde para atender as demandas da pandemia^9,10,14.

Como terceiro motivo mais frequentemente alegado pelo responsável, para cartões de vacina em atraso, tivemos a hesitação vacinal. Em 2012, a OMS propôs o conceito de hesitação vacinal como atraso na aceitação ou recusa a vacinas disponíveis nos serviços de saúde^{21- 25}. É um fenômeno complexo; com aspectos culturais, sociais e econômicos; varia ao longo do tempo, local e tipos de vacinas. A literatura descreve a hesitação vacinal como um desafio à cobertura vacinal^2,26,27. Até 2020, poucas pesquisas brasileiras estudavam o atraso ou a recusa na administração das vacinas disponíveis no SUS e a maioria não utilizava o termo hesitação vacinal²². Encontramos um estudo realizado, no final de 2019, em um ambulatório-escola de Santa Catarina, com 221 responsáveis por crianças e adolescentes, que revelou hesitação vacinal de 20,09%; os principais motivos foram a preocupação com os efeitos adversos e a falta de segurança em realizar as vacinas²⁸. Em 2021, pesquisa realizada em 23 países, com 1.000 participantes em cada, demonstrou que a hesitação vacinal infantil no Brasil aumentou 56,3%²³. Nesse mesmo ano, estudo online realizado com 173.178 participantes de todos os estados brasileiros encontrou: 11,9% dos responsáveis com hesitação vacinal, sendo 7,7% com hesitação para a vacina contra COVID-19; o medo de reação adversa apareceu como principal causa de insegurança, mesmo entre os que eram a favor das vacinas tradicionalmente aplicadas²⁴. No nosso estudo, encontramos: recusa à vacina contra COVID-19 como frequente motivo alegado para o atraso vacinal 12,2% (6/49).

Pesquisadores do Núcleo Interdisciplinar sobre Emergências em Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz analisaram a hesitação vacinal pelo olhar dos profissionais de saúde. Foram entrevistados 86 profissionais da Atenção Primária de Saúde e as respostas organizadas em três categorias: medo, desinformação e papel dos profissionais de saúde. O medo esteve relacionado à vacina ainda ser percebida como experimental, à ausência de estudos de longo prazo, à falsa percepção do risco reduzido da COVID-19 em crianças e às condutas do Governo Federal que geraram inseguranças quanto à vacina²⁵. Inquérito online realizado entre novembro e dezembro de 2021 pelo Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira, para esclarecer os motivos da hesitação vacinal de responsáveis por crianças e adolescentes na prevenção da COVID-19, com 1.896 participantes, encontrou 87% de hesitantes e 13% com intenção de vacinar. Quem não tinha intenção de vacinar alegou que: a COVID-19 em crianças não era grave, os riscos da vacinação eram maiores do que os benefícios e tinham o direito de escolha em não vacinar. Mesmo aqueles com intenção de vacinar tinham dúvidas e considerações a respeito da vacina: receio de a vacina estar em fase experimental e medo das reações adversas e dos efeitos a longo prazo²⁹. No nosso estudo, não encontramos na fala dos responsáveis o medo justificando a recusa à vacinação contra COVID-19, mas não estava prevista uma pergunta adicional para explorar melhor a causa quando houve recusa à vacina.

Em nossos pacientes, quando houve relato por parte do responsável que o motivo de atraso vacinal esteve relacionado à falta de vacinas na UBS, a mais frequente vacina em falta foi contra COVID-19. Em 2023 e 2024, houve períodos de suspensão temporária da vacinação infantil contra COVID-19 por falta de doses de vacinas adequadas à faixa etária. Somente a partir de 27/06/2024, considerando o Informe Técnico do PNI/MS (maio/2024), que também indicou a vacina COVID-19 monovalente XBB do laboratório Moderna, na indisponibilidade de Pfizer Baby para crianças (e os estoques da vacina se esgotaram no Município do Rio de Janeiro), essa vacina passou a ser utilizada também dos 6 meses aos 4 anos de idade^12,27. A fase de coleta de dados do nosso estudo se encerrou antes dessa mudança.

Atualmente, na nossa instituição não há uma unidade de vacinação para pacientes ambulatoriais, o que poderia facilitar a atualização dos cartões em atraso, visto que alguns responsáveis alegaram falta de tempo para levar a criança para vacinação por compromissos trabalhistas, mas estavam presentes nas consultas ambulatoriais agendadas. O estudo realizado em Canoas encontrou como segunda mais frequente justificativa para atraso vacinal os “compromissos trabalhistas do responsável, coincidindo com o horário de funcionamento da UBS” (14,84%)¹⁸.

Quando o motivo alegado pelo responsável esteve relacionado ao profissional de saúde, houve medo de vacinar por parte deste, devido ao quadro clínico apresentado pela criança. Considerando que tanto os responsáveis quanto os profissionais das UBS podem se sentir inseguros em vacinar crianças portadoras de patologias crônicas ou complexas, é de grande importância que os profissionais que acompanham esses pacientes informem, por escrito, as vacinas que estariam liberadas ou encaminhem os pacientes a um Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais.

Como principal limitação do estudo temos o pequeno número de responsáveis entrevistados, decorrente da ausência da Caderneta de Saúde da Criança no momento da entrevista. Esse dado chama a atenção para a necessidade de a equipe de saúde solicitar rotineiramente esse documento nas consultas ambulatoriais.

A consulta ambulatorial é um momento de checar e, idealmente, atualizar o cartão vacinal. O contato dos profissionais de saúde com os responsáveis é uma grande oportunidade para conscientizar a família sobre a situação vacinal da criança, compreender as razões da hesitação, dirimir dúvidas, melhorar orientações, sensibilizar e reforçar a importância da vacinação atualizada. Ressaltamos também a necessidade da educação permanente dos profissionais de saúde sobre vacinação, para que estejam corretamente atualizados.


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1. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Departamento de Pediatria - Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - Brasil
2. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Aluna de Iniciação Científica do Curso de Medicina - Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - Brasil

Endereço para correspondência:

Luiza Maria Calvano
Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Rua Bruno Lobo, 50, Cidade Universitária,
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Data de Submissão: 31/10/2024
Data de Aprovação: 09/02/2025

Recebido em: 31/10/2024

Aceito em: 09/02/2025