O desenvolvimento infantil recebe influências multifatoriais associadas a fatores intrínsecos e biológicos da criança e em grande parte determinados por questões ambientais como nutrição, fatores sociológicos, psicológicos e estímulos fornecidos pelos cuidadores1,2. Tais fatores são especialmente importantes nos primeiros anos de vida, em função do intenso processo de desenvolvimento, crescimento e maturação de todo o organismo e em especial as alterações cerebrais3,4.
A formação de um indivíduo ao longo de sua infância depende decisivamente dos estímulos ambientais, de forma que o organismo necessita ser submetido a eventos e desafios com o desenvolvimento caracterizados como estressores4,5. Os estressores podem ser divididos em positivos, toleráveis ou tóxicos. São positivos os eventos adversos na infância que geram crescimento e aprendizado emocional e de caráter funcional para a criança como, por exemplo, lidar com frustrações. Eventos toleráveis prejudicam o desenvolvimento da criança, mas devido ao apoio dos cuidadores são passíveis de evitar danos a longo prazo como, por exemplo, internações e doenças adquiridas na infância. Por fim os estressores tóxicos possuem duração suficiente para gerar alterações estruturais no neurodesenvolvimento, relacionados a riscos futuros de psicopatologias e distúrbios físicos6.
Eventos tóxicos são capazes de modificar níveis de cortisol e epinefrina (hormônios relacionados ao estresse), alterando a formação de sinapses cerebrais. Tal sequência de eventos leva a danos na neurogênese e disfunção dos sistemas neuroendócrinos e de neuroplasticidade, podendo acarretar prejuízos estruturais e funcionais do sistema nervoso central3,5. Constituídos esses agravos, espera-se uma incidência maior de outras patologias sistêmicas e neuropsiquiátricas nos indivíduos expostos aos estressores tóxicos, podendo-se citar doenças como diabetes melito, hipertensão, acidentes vasculares encefálicos, cardiopatias isquêmicas, depressão, ansiedade, transtorno de espectro autista e dependência química6,7.
Crianças nos primeiros anos de vida são especialmente suscetíveis aos estímulos biológicos, ambientais e psicossociais dada a elevada plasticidade neuronal desde a concepção, período intrauterino e eventos como a poda sináptica8. Depreende-se então a relevância da primeira infância e dos cuidados inerentes a tal fase da vida, que deve receber influências predominantemente positivas evitando assim uma evolução desfavorável ao desenvolvimento9,10.
A avaliação do desenvolvimento infantil passa obrigatoriamente por análises das condições psicológicas, socioeconômicas e culturais nas quais se insere a criança. Vulnerabilidade social, escolaridade, contexto de violência, doenças psiquiátricas na família entre outros aspectos determinam condições de exposições estimulantes ao crescimento sadio ou não. São estas que podem fornecer à criança bases para constituição e aquisição de funções cognitivas, somatossensoriais e inteligência emocional e social11,12. Tais aquisições impactam futuramente não somente em âmbito individual ao progresso da criança mas também em progressos da sociedade, uma vez que fatores estressores e limitantes do desenvolvimento sadio estão relacionados na vida adulta a comportamentos viciosos como abusos de substâncias psicoativas, comportamentos abusivos e violentos e maiores índices de criminalidade, encarceramento e perda de anos de vida da população exposta13,14.
Avaliar quantitativamente o efeito do estresse tóxico é algo não concebível visto que ele é multifatorial e muitos dos fatores não mensuráveis objetivamente. No entanto alterações comportamentais são descritas como reflexos dos ambientes estressores e podem ser pesquisadas através de diferentes instrumentos de avaliação comportamental já validados pela literatura, principalmente em crianças a partir dos 2 anos15.
Com melhor compreensão dos processos de desenvolvimento da criança, em especial durante a primeira infância (0 a 6 anos), evidenciou-se a relevância e a crucialidade do cuidado às crianças nessa faixa etária14. Análises demográficas revelaram a significância desse período, de forma que se identificou maior taxa de retorno de investimento humano na população pediátrica quando comparada às subsequentes do desenvolvimento16.
Diante das evidências da pertinência de se garantir uma primeira infância adequada, bem como da relevância desta para o desenvolvimento dos indivíduos e das sociedades, surgiram preocupações sobre como garantir o desenvolvimento sadio das crianças. A implementação de programas de assistência e redes de cuidados às crianças mostraram-se estratégias com impactos positivos, revelando o quanto a discussão extrapola o âmbito individual17,18.
Identificar os fatores de risco ao estresse tóxico na comunidade e sob o qual as crianças estão expostas é, portanto, de fundamental relevância. A partir de avaliações pormenorizadas dos já conhecidos fatores estressores, pode-se identificar pontos de intervenção e elaborar estratégias de proteção e garantia de direitos das crianças e também a garantia de construções de sociedades sadias e com melhores índices de desenvolvimento humano.
METODOLOGIA
Estudo Transversal analítico populacional
Público
Critérios de inclusão
Crianças de 0 a 6 anos sob assistência e seguimento no Centro de Saúde Escola (CSE) nas unidades Vila dos Lavradores e Vila Ferroviários no município de Botucatu.
Critérios de exclusão
Crianças fora da faixa etária (de 0 a 6 anos) e sem seguimento regular no CSE.
Avaliação dos fatores de risco
Aplicado formulário próprio (apêndice A) desenvolvido para estudo com variáveis de análise socioeconômica conforme embasamento de questionários do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e identificação de fatores de risco já estabelecidos para o estresse tóxico conforme Sociedade Brasileira de Pediatria.
Análise estatística
Determinadas prevalências de fatores de risco e médias populacionais e análise quantitativa das respostas obtidas para crianças de 0 a 6 anos. Em seguida, realizada análise estatística de regressão linear com resposta Poisson ajustada por blocos para explicar a alteração de comportamento referida por acompanhantes de crianças entre 2 a 6 anos.
RESULTADOS
Na realização deste estudo foram aplicados 82 questionários e após aplicação de critérios de inclusão e exclusão obtidos para análise um total de 70 formulários (N=70). Com relação ao total de pacientes classificados como lactentes (0 a 2 anos), a amostra total foi de 37 pacientes (52,9%), e com relação ao total de crianças classificadas como pré-escolares foram obtidas 33 respostas (47,1%). Entre a população estudada, a classificação nutricional foi de crianças predominantemente eutróficas, 82% da população, seguido de risco de sobrepeso em 12,2%, 5% de Sobrepeso e 1% com classificação de magreza acentuada.
Em análise quantitativa de dados socioeconômicos, foi avaliada renda familiar (inclui auxílios governamentais, salário, pensão, auxílios de familiares, renda com serviços ocasionais) e observada renda predominante de 1 a 3 salários mínimos com 37 respostas (52,9% do total) seguido de percentuais iguais para as rendas de até 1 salário mínimo e de 3 a 6 salários mínimos, ambos com um percentual de 21,4% do total. Ainda em análises socioeconômicas, avaliado acesso a eletrodomésticos com 100% das famílias relatando possuir geladeira e celular. Televisão foi relatada em 94,2% e fogão elétrico em 87% e micro-ondas em 81,2%.
Avaliada escolaridade de responsáveis e observada maior escolaridade materna em relação à paterna, com predomínio de 58,6% de mães com ensino médio completo contra 50% de pais com ensino médio completo. Ainda sobre escolaridade materna, identificado acesso a nível superior de ensino com 10%, 8,6% e 7,1% das respostas para graduação incompleta, graduação completa e pós-graduação respectivamente. Com relação aos dados de escolaridade paterna, visto maior índice de ensino médio incompleto, 18,6 %, e ainda escolaridade desconhecida pelo responsável da criança no momento do preenchimento do formulário para 8,6% das respostas.
Em análise de acesso a saúde interrogado sobre condições de acesso a serviços no sistema único de saúde (SUS) e sobre satisfação e grau de confiança dos usuários com relação aos atendimentos prestados à criança no SUS. 91,2% foi o percentual encontrado para seguimento médico regular, exatamente o mesmo valor encontrado para a resposta referente à vacinação. Em relação a frequentar ambulatório de especialidade pediátrica, 17,6% referiram consultar com algum especialista pelo SUS (Figura 1). No formulário de entrevista, 67,1 % dos acompanhantes relataram estar totalmente satisfeitos com atendimentos prestados à criança e 27,1% parcialmente. No que se refere ao grau de capacitação de profissionais do SUS, 84,3% declararam que acreditam que os profissionais da saúde estão adequadamente capacitados para o atendimento da criança.
No questionário foram avaliados pontos relevantes sobre saúde mental como exposição a violências, acesso à saúde mental, alterações comportamentais e união dos genitores. Do total de respostas, apenas 8,7% relataram seguimento com psicólogo e 1,4% seguimento em CAPS. Sobre exposições a variadas formas de violências, 62,9 % dos entrevistados negaram situações de violência vividas pela criança. A maior parte dos acompanhantes também negou alterações comportamentais nas crianças, 64,3% dos entrevistados. Quando houve alteração comportamental referida, a principal foi irritabilidade, correspondendo a 22,9% (figura 2). A condição de genitores casados foi a mais prevalente com 76,5% das respostas.
Interrogado sobre o sono dos pacientes e constatado que a maior parcela correspondeu à de crianças que dormem de 9 a 10 horas por noite e sobre pontos relativos à higiene do sono, dormir fora de cama ou berço próprio foi a principal alteração encontrada.
Avaliados também aspectos de rotina e lazer das crianças. Constatado que 59,4% dos pacientes encontram-se matriculados e frequentando escolas ou creches, com 47,8% deles em período integral. Relativo a outras atividades extraescolares, a maior parte negou a participação em aulas/práticas de esportes, aprendizado musical, de desenhos, dança ou teatro, ou ainda participação em projetos sociais.
Após análise quantitativa da população geral de pacientes de 0 a 6 anos, conforme o exposto, realizado recorte da população de crianças de 2 a 6 anos na qual os responsáveis referiram alterações comportamentais. Dessas foram identificadas dezessete crianças no total. Em tal parcela da população estudada, as principais alterações de comportamento relatadas foram irritabilidade (58,8%) e agressividade (47,1%). Nestas, crianças realizado análise estatística com regressão linear de Poisson com os fatores investigados através do questionário e encontrada associação para três aspectos analisados:
- Relativo a seguimento em ambulatório de especialidades;
- Relativo a seguimento em saúde mental;
- Relativo à união de genitores.
Conforme resumido em tabela 1.
Encontrou-se um risco de apresentar alterações de comportamento nas crianças de 2 a 6 anos de 4,69 vezes maior naquelas que fazem seguimento em ambulatórios de especialidades pediátricas, em comparativo com as da mesma faixa etária sem seguimento. Avaliando-se as crianças que fazem seguimento de saúde mental, também se identificou um risco 2,6 vezes maior de alterações comportamentais referidas. No entanto, ao analisar a união de genitores, aqueles cujos pais eram casados apresentaram uma razão de prevalência de 0,48, configurando tal condição como fator protetor às alterações comportamentais.
Ao se verificar individualmente cada item, constatou-se que na população de 2 a 6 anos com a alteração referida de comportamento a proporção de pais casados x divorciados foi de 76,5% e 19,1% respectivamente.
Referente ao acesso à saúde no SUS e acesso à saúde mental exclusivamente, foram encontradas 35,3% das crianças em seguimento de ambulatório de especialidade e taxa de vacinação e seguimento médico de rotina com valores de 76,5 % e 64,7% respectivamente. Seguimento com psicólogo foi relatado em 35,3 % e 5,9 % em acompanhamento em CAPS.
DISCUSSÃO
Com as informações coletadas foi possível encontrar um perfil mais prevalente de usuários do CSE Vila dos Lavradores e Vila Ferroviários. A amostra de população avaliada é composta em sua maioria por crianças eutróficas, com renda familiar predominantemente entre 1 e 3 salários mínimos e boas condições de acesso à saúde. Através de avaliações como a presença de eletrodomésticos como geladeira, fogão e micro-ondas bem como uma renda familiar que estratifica a população do estudo como majoritariamente pertencente à classe média do seguimento econômico da população brasileira19, infere-se uma relativa segurança alimentar das crianças estudadas, refletida pela classificação nutricional adequada em maior prevalência. Tal adequação nutricional encontra paralelo com o seguimento adequado em consultas nas unidades básicas de saúde dada elevada taxa de adesão ao seguimento com 91,2 % dos entrevistados relatando seguimento médico regular20.
Observou-se uma quantidade expressiva da população em seguimento regular de creche ou escola com 59,4% das respostas e destas 47,8% em regime de período integral. Percebe-se assim a relevância dessas instituições para o desenvolvimento das crianças para além do âmbito de desenvolvimento cognitivo, mas também para nutrição adequada, dada a importância da merenda escolar na população brasileira21. O convívio escolar em termos epidemiológicos também tem muita relevância, visto que condiciona os pacientes ao contágio dos diferentes patógenos da comunidade, sendo fundamental determinação das crianças expostas a esses para identificar ocorrências de surtos ou epidemias na população pediátrica22.
O seguimento médico de rotina nas unidades básicas de saúde tem papel fundamental para adesão ao programa nacional de imunizações20. Tal fato pode-se constatar com o estudo vista exatamente a mesma proporção de crianças em seguimento e o relato de realizarem a vacinação no SUS (também respondido por 91,2% da população estudada próxima da meta estipulada para o ano de 2023 do Ministério da Saúde23. Essa adesão expressiva aos cuidados da atenção básica foi refletida pelo elevado grau de satisfação do usuário das unidades, 67,1% declararam-se totalmente satisfeitos, e também com elevada confiabilidade nos atendimentos dos profissionais da saúde (84,3% das respostas). Esses indicadores demonstram a importância do recurso humano e da capacidade dos profissionais na assistência do SUS, acarretando os impactos positivos da atenção primária.
A partir do recorte realizado com crianças de 2 a 6 anos com alterações comportamentais referidas, observou-se que o seguimento em qualquer ambulatório de especialidades pediátricas (neurologia, cardiologia, pneumologia, endocrinologia etc.) impactou como fator de risco, de forma que essas crianças possuem risco aumentado de alterações comportamentais. Trata-se de uma informação relevante no que se refere ao estresse tóxico e gera a interrogação sobre os impactos negativos que as comorbidades acarretam nos pacientes pediátricos, caracterizando tais comorbidades justamente como estressores tóxicos6. A longo prazo, espera-se que as comorbidades desses pacientes com necessidade possam causar outras disfunções impactando não somente em saúde mental, mas implicando alterações biológicas e danos ao organismo. O seguimento especializado deve estar atento sobre os impactos futuros das morbidades visando minimizar impactos do estresse tóxico no futuro dos pacientes.
Entre as crianças com alterações comportamentais referidas neste estudo, apenas 35% da população está em acompanhamento e têm acesso a serviço de saúde mental com avalição psicológica regular. Esse número se mostra como um dado alarmante, evidenciando que apesar de a atenção primária ter se mostrado satisfatória para seus usuários, a atenção em saúde mental não consegue abarcar a demanda existente24. Em posse dessas evidências, podem-se propor estratégias de ampliação de serviços e de avaliações de saúde mental voltadas especificamente para a população pediátrica.
Em nosso estudo houve correlação estatística entre alterações de comportamento e frequentar serviço de saúde mental. Na interpretação dos autores do trabalho, trata-se de evidente viés de seleção, visto que uma vez encontradas alterações comportamentais na criança, idealmente ela estará sujeita a seguimento e avaliação de saúde mental periódica. Dessa forma o seguimento seria consequente às alterações prévias de saúde mental.
Dentro das correlações encontradas, observou-se a relevância da união dos genitores para a população estudada. A união dos genitores configurou-se como fator protetor às alterações comportamentais referidas, com risco de ocorrência diminuindo pela metade naqueles com pais casados. Essa evidência encontra consonância com outros estudos da literatura que atestam a importância da união dos genitores referente a transtornos de comportamento e saúde mental25.
O detalhamento estatístico da amostra estudada reforça sobre a relevância de se abordar perspectivas de conhecimento das dinâmicas familiares nas consultas de puericultura, sendo que crianças que não se encontram na situação de ter pais unidos merecem atenção relativa às alterações comportamentais. Para esta população, além de melhor detalhamento das condições psicossociais, podem-se traçar estratégias de abordagem preventivas aos distúrbios mais comuns relacionados à segregação da família.
Ante o exposto, depreende-se a relevância do tema do estresse tóxico para a saúde da criança. Estudos que visem a identificação dos fatores vinculados ao estresse permitem elaborar medidas preventivas de forma assertiva conforme as prevalências de cada população. Através desse conhecimento garante-se a realização de intervenções para o desenvolvimento adequado das futuras gerações, respeitando-se suas potencialidades. Para a população de crianças do CSE Vila dos Lavradores e Vila Ferroviários, iniciada essa melhor caracterização por meio do trabalho aqui apresentado. Ressalta-se que os resultados foram positivos e com impactos para adequação de assistência e que o aumento do número de participantes pode trazer contribuições além das expostas neste texto.
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APÊNDICE A – Formulário próprio
Faculdade de Medicina de Botucatu, Departamento de Pediatria - Botucatu – São Paulo - Brasil
Endereço para correspondência:
Breno Salles Guazzone
Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB).
Av. Prof. Mário Rubens Guimarães Montenegro, s/n - UNESP - Campus de Botucatu
Botucatu/SP - Brasil. CEP 18618687.
E-mail: brenoguazzone@gmail.com
Data de Submissão: 03/12/2024
Data de Aprovação: 02/04/2025
Recebido em: 03/12/2024
Aceito em: 02/04/2025
