INTRODUÇÃO
A Síndrome Metabólica (SM) é caracterizada por uma combinação de fatores de risco cardiovasculares, muitos dos quais estão associados à distribuição central de gordura e à resistência à insulina1,2. Entre os principais componentes da SM estão a elevada circunferência abdominal (CA), pressão arterial elevada, níveis elevados de triglicerídeos e glicemia, além de baixo colesterol ligado à lipoproteína de alta densidade — high density lipoprotein (HDL)3. O diagnóstico precoce da SM é crucial, pois está diretamente relacionado ao aumento do risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares no futuro1. A prevalência global da SM tem aumentado significativamente ao longo das décadas. De 1975 a 2016 o aumento foi cerca de 4,5 vezes e, em 2020, sua estimativa entre adolescentes era de 4,8%4,5.
Atualmente, não existe consenso sobre os pontos de corte para definição de SM em crianças e adolescentes. Apesar disso, existem adaptações dos critérios já estabelecidos para essas populações, com a inclusão de determinados componentes como obesidade abdominal, dislipidemia, hipertensão arterial e hiperinsulinemia e/ ou resistência insulínica e/ou distúrbio do metabolismo da glicose2,3.
Dentre as classificações mais utilizadas estão a da Organização Mundial da Saúde (OMS) e a do Programa Nacional de Educação em Colesterol/Painel de Tratamento de Adultos – III – National Program/Adult Treatment Panel III (NCEP/ATP-III), com os pontos de corte adaptados por Cook et al. (2003)1. Na proposta da OMS é incluída a resistência à insulina como critério obrigatório, além de mais dois critérios, CA elevada ou índice de massa corpórea (IMC) >30kg/ m2, triglicerídeos ≥150mg/dL e/ou HDL <35 em homens e <39 em mulheres e pressão arterial elevada. Já no NCEP/ ATP-III são necessários três critérios: a obesidade por meio da CA (>p90), triglicerídeos ≥110mg/dL, HDL <40, pressão arterial elevada >p90, e glicemia de jejum ≥110 mg/dL6, conforme tabela 1 em anexo.
Em 2005 a Federação Internacional de Diabetes — International Diabetes Federation (IDF) — sugeriu um novo critério: a presença de obesidade central definida por etnia, entre 10 e 16 anos acima do percentil 90, mais dois critérios, triglicerídeos ≥150mg/dL, HDL <40 em homens e <50 em mulheres e pressão arterial elevada e glicemia de jejum ≥100mg/dL2,3.2,3.
As diferenças entre as classificações acima são pequenas, mas a 1ª Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica recomenda o uso do NCEP/ATP-III por não incluir o critério de resistência à insulina como diagnóstico e ter maior aplicabilidade clínica6. A definição de SM da IDF costuma apresentar prevalências mais baixas do que as encontradas nas outras definições3,7,8.
A medida da CA em adultos é realizada no ponto médio entre o rebordo costal e a crista ilíaca anterossuperior, e tem sido também utilizada para crianças e adolescentes. Nos adolescentes essa medida pode ter interferência da puberdade, dado que a elevação hormonal pode influenciar na distribuição da gordura visceral4.
A pressão arterial (PA) em crianças e adolescentes possui uma tabela separada por idade, sexo e estatura. Pacientes com valores maiores ou iguais ao percentil 90 possuem pressão arterial elevada. Já aqueles com três medidas, em momentos diferentes, maiores ou iguais ao percentil 95 possuem hipertensão arterial (HA). Aqueles que possuem pressão alta durante a infância e a adolescência têm maior chance de desenvolver HA na vida adulta9. Os hábitos de vida possuem influência direta nos níveis pressóricos, como o sedentarismo e a gordura corporal elevada10. A realização de exercícios físicos é um fator protetor, reduzindo a PA11.
Existem fatores de risco associados ao desenvolvimento da SM, como a obesidade, sendo influenciada tanto por componentes genéticos quanto ambientais. Ter um dos genitores obeso aumenta em até o dobro de risco de obesidade na descendência. Além disso, determinados comportamentos estão fortemente associados com a SM, como o sedentarismo, tempo excessivo de tela, pouco tempo de atividade física, curta duração do sono e tabagismo, mesmo o passivo3,12.
Crianças e adolescentes estão cada vez mais expostos aos meios eletrônicos, favorecendo o ganho de peso, baixa autoestima, baixo desempenho escolar e sedentarismo, relacionado a atividades de pequena movimentação13. Todos esses fatores levaram ao aumento da prevalência do sobrepeso e obesidade na população infantil. Destacando-se como um fator de risco importante que predispõem doenças cardiovasculares, por gerar um ambiente inflamatório, podendo levar à disfunção endotelial14.
Os hábitos ensinados durante a infância e adolescência costumam se manter durante toda a vida. Esses hábitos são influenciados pela família, escola e ambientes de cuidado infantil15. Atualmente, existe uma maior exposição dessa faixa etária a bebidas e alimentos ultraprocessados, com alto teor calórico e uma redução do consumo dos alimentos naturais, como frutas e hortaliças, expondo a população a uma baixa qualidade nutricional, diversidade e equilíbrio nos alimentos consumidos5. Além disso, aqueles que costumam comer sozinhos e usam telas durante a refeição tendem a escolher alimentos com baixa qualidade nutricional16.Com a manutenção desses hábitos, a tendência é a manifestação de doenças cardiovasculares durante a vida adulta17.
Pacientes obesos apresentam níveis aumentados de insulina no plasma, com sensibilidade reduzida à insulina. A hiperinsulinemia pós-prandial não é capaz de inibir a lipólise, levando à maior liberação de ácidos graxos que contribui para o estresse oxidativo e disfunção vascular18. A obesidade pode gerar maior rigidez arterial e redução da complacência e distensibilidade arterial17. Essa alteração favorece eventos cerebrais isquêmicos, doenças coronarianas e insuficiência renal19.
Pacientes que possuem síndrome da apneia obstrutiva do sono têm uma relação com maior ganho de peso e desenvolvimento de distúrbios metabólicos e cardiovasculares20. Visto que eles apresentam episódios hipóxicos recorrentes ao longo do sono, gerando estresse oxidativo nos vasos sanguíneos, aumentando a inflamação21. Além disso, a curta duração do sono e sua qualidade também são um fator de risco para obesidade, levando ao aumento do cortisol, podendo alterar a função cerebral envolvida no controle do apetite, que pode levar à maior consumo alimentar em um ambiente favorável e maior acúmulo de gordura12,16.
O tratamento da SM deve ser multidisciplinar, com acompanhamento do médico, nutricionista, psicólogo e demais profissionais adequados para cada caso, visando hábitos de vida saudáveis e que as mudanças realizadas sejam implementadas a longo prazo2,22. Atividades físicas devem ser introduzidas gradativamente na rotina diária, respeitando sempre seu condicionamento físico e faixa etária, até que atividades moderadas a intensas façam parte da rotina1,22,23. Nos casos que a realidade do paciente permita, pode-se estimular caminhadas e uso de bicicletas para locomoção24. Além disso, a alimentação é de suma importância, as modificações na dieta devem focar em fibras, considerando a qualidade do alimento e suas calorias, e serem pobres em gorduras saturadas e colesterol, assim como quantidade reduzida de açúcar e sal19. Deve-se ter como objetivo gastar mais calorias no dia do que as ingeridas. É importante reconhecer a realidade socioeconômica do paciente para adaptar qualquer plano terapêutico. Como consequência, o paciente deve reduzir o seu peso até atingir a meta de peso definida25. O apoio das escolas é fundamental nesse processo, elas podem ensinar tanto as crianças quanto seus parentes sobre os hábitos de vida saudáveis, tanto alimentares quanto relacionados aos exercícios físicos, oferecendo atividades físicas nos intervalos e extracurricular para os que puderem23,26,27.
O tratamento medicamentoso pode ser necessário para pacientes que apresentem hipertensão arterial, dislipidemias entre outras alterações, apesar das mudanças dos hábitos de vida3,22. A redução da PA diminui a morbimortalidade cardiovascular e renal, não havendo diferenças significativas entre as classes anti-hipertensivas em relação aos benefícios cardiovasculares1,22. Podem ser utilizadas estatinas para redução da lipoproteína de baixa densidade – low density lipoproteins (LDL) e aumento do HDL, consequentemente reduzindo a morbimortalidade cardiovascular. Outras opções para controlar os triglicerídeos e auxiliar no aumento do HDL levando à redução dos eventos cardiovasculares são os fibratos, ácidos graxos ômega 3 e o ácido nicotínico de liberação intermediária. Pacientes com obesidade e comorbidades associadas que não conseguiram a perda de 1% do peso inicial por mês durante três meses do tratamento medicamentoso podem se beneficiar de medicações como sibutramina e orlistat, um inibidor de lipase gastrointestinal, capaz de reduzir o peso corporal com poucos efeitos na PA1,19.
O trabalho buscou delinear o perfil epidemiológico, descrevendo a prevalência e identificando fatores de risco da síndrome metabólica e obesidade entre adolescentes da demanda do serviço ambulatorial pediátrico de um hospital terciário do Distrito Federal.
METODOLOGIA
O estudo foi realizado com 47 adolescentes atendidos no ambulatório em hospital terciário no Distrito Federal, entre julho de 2022 e fevereiro de 2023. Foram incluídos pacientes entre 10 e 18 anos incompletos, os quais os responsáveis legais assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e o termo de assentimento livre e esclarecido (TALE). Foram automaticamente excluídos e não contabilizados no número final da pesquisa pacientes fora da faixa etária, grávidas, que não assinaram o TCLE e/ou TALE, os que já faziam uso de medicações que poderiam interferir nos parâmetros do estudo e comorbidades que poderiam prejudicar os dados a serem analisados.
A coleta de dados foi realizada em duas etapas. Na primeira, foi realizado o exame físico com a medida da CA com fita métrica inextensível, feita na metade da distância entre a crista ilíaca anterossuperior e o rebordo costal inferior, e classificada com o percentil de referência para adolescentes. Foi aferida a PA com esfigmomanômetro, calibrado, com manguito adequado para o paciente, sendo medida a distância entre o acrômio e o olécrano e no ponto médio foi aferida a circunferência do braço. Foi realizada medida da PA no membro superior direito, com o paciente sentado, após cinco minutos de repouso. Os dados antropométricos foram colhidos por técnicos de enfermagem treinados. O peso foi avaliado em balança eletrônica da marca Líder® modelo P150C com capacidade até 150kg e variação de 50g. A estatura foi aferida com estadiômetro de parede, modelo E-120P-Tonelli. Com os valores do peso e da estatura foi calculado o IMC através da fórmula IMC = Peso/ Altura² (expresso em kg/m²). Os dados referentes ao IMC foram utilizados para classificar o paciente de acordo com os critérios da OMS para idade e sexo em: Eutrófico; Sobrepeso; Obesidade; Obesidade grave.
Na segunda, os adolescentes responderam questionários relacionados aos dados demográficos e socioeconômicos e sobre hábito alimentar e atividade física (Questionário Internacional de Atividade Física IPAQ em versão curta). Ao final da consulta foram solicitados exames laboratoriais, orientados a realizar 12h de jejum antes da coleta. Foram coletados: hemograma completo; glicemia de jejum; insulinemia de jejum; perfil lipídico. Caso o paciente já possuísse os resultados dos exames laboratoriais, com prazo de validade anterior à data da consulta de no máximo 90 dias, os resultados seriam adotados no questionário. Os critérios utilizados para diagnóstico SM foram do NCEP/ATP-III com pontos de corte para faixa etária adaptado por Cook et al. (2003)1.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do HUB, com o número de protocolo 63184322.7.0000.5558
As informações coletadas foram organizadas no software Excel®. Variáveis quantitativas foram expressas em média e desvio-padrão e as qualitativas ou categorizadas em frequência e porcentagem, para isso foi utilizado o software SAS 9.4.
RESULTADOS
A amostra do estudo foi composta por 47 adolescentes, 26 (55,32%) do sexo masculino e 21 (44,68%) do sexo feminino, com idade média de 13,39 ± 2,41 anos, conforme tabela 2.
Dentre os pacientes do estudo, o peso médio foi de 55,99 ±16,33 kg. A estatura média foi de 161,60 ± 12,62 cm; com um IMC médio de 21,1 ± 4,51 kg/m². A CA média foi de 72,98 ± 12,16 cm. A pressão arterial sistólica foi de 114,68 ± 10,70 mmHg. A glicemia em jejum foi de 87,27 ± 6,79 mg/dL. O colesterol total médio foi de 154,09 ± 29,85 mg/dL. O HDL médio foi de 47,87 ± 11,35 mg/dL. Triglicerídeos foi de 71,52 ± 24,95 mg/dL.
Quanto à análise dos fatores de risco laboratoriais, apenas 32 dos 47 adolescentes fizeram a coleta solicitada, no qual foi observado que nenhum dos adolescentes apresentavam a glicemia em jejum alterada, 6,25% possuíam triglicerídeos aumentados e 25% dos adolescentes apresentaram o HDL baixo, conforme tabela 3.
DISCUSSÃO
O presente estudo não identificou nenhum paciente com SM, o que pode ser atribuído à amostra reduzida e à baixa adesão às consultas agendadas nos ambulatórios, possivelmente influenciados pelo período pós-pandemia. Além disso, entre os participantes incluídos, nem todos realizaram os exames solicitados. Alguns pacientes apresentavam dois critérios para SM, e com os resultados laboratoriais poderiam ter sido diagnosticados com SM.
A obesidade central e a pressão arterial elevada são critérios comuns nas diferentes classificações de SM. Observou-se que cerca de 21,28% apresentavam obesidade central, dos quais 70% também tinham pressão elevada para a idade. No entanto, 38,3% foram classificados com pressão elevada, sendo que 61% não tinham obesidade central associada. A pressão arterial foi aferida apenas uma vez, o que pode justificar a prevalência da pressão arterial elevada. Esse dado é contrário ao que Tozo et al. (2020)13, nele encontraram maior risco para HA entre aqueles que possuíam obesidade abdominal e obesidade geral. A discordância dos dados pode ter ocorrido pela diferença amostral entre os estudos. Além disso, o diagnóstico de hipertensão arterial não pode ser feito apenas com uma aferição, visto que vários fatores podem elevá-la. Dessa forma, pacientes que apresentam elevação da pressão precisam de acompanhamento regular, para que novas aferições sejam feitas e, caso necessário, seja introduzido tratamento após diagnóstico de hipertensão arterial22.
Em relação à obesidade, 17% foram classificados como obesos, com uma prevalência maior no sexo masculino, 26,92%. Além disso, 87,5% dos pacientes obesos apresentaram também obesidade abdominal. Resultado que também foi encontrado no estudo de Santos et al. (2020)7, onde foi observada prevalência de obesidade de 21,6% entre o sexo masculino e 17,3% no sexo feminino, ambas aos 9 anos de idade. Além disso, 30% da população estudada apresentou excesso de gordura, sendo classificados com sobrepeso ou obesos.
Fatores sociodemográficos foram analisados para avaliar a relação com fatores de risco para SM, conforme apresentado na tabela 4. Apesar disso, nenhuma variável correlacionada apresentou significância estatística. Esse resultado foi diferente do que Lima et al. (2021)14 e Bresolin et al. (2019)28 encontraram em seus estudos. O estudo de Lima foi com a população da mesma região do presente estudo, do Distrito federal (DF), onde a pressão arterial elevada foi mais presente em escolas da Zona Rural14. Já Bresolin et al. (2019)28 encontraram que o IMC, CA e relação cintura-altura estavam mais elevados em participantes de escolas públicas28. Além disso, no Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA), a SM foi maior em adolescentes de escolas públicas, indicando uma provável relação com as condições socioeconômicas dos pacientes.
O questionário IPAQ foi utilizado para avaliar a prática de atividades físicas. A grande maioria dos entrevistados foram classificados como ativos, 51,06%, seguida dos muito ativos, 29,79%. Correlacionando a prática das atividades físicas com a classificação do IMC, foi possível perceber que os participantes do estudo classificados como obesos ou eram ativos ou muito ativos. Dessa forma, pode-se inferir que esses estão em processo de mudanças de hábitos de vida, em busca de uma rotina mais balanceada e saudável28. A prática de atividade física pode reduzir em 33% o risco de ter pressão arterial diastólica elevada27. Mas, nesse estudo, apenas 16% dos pacientes com pressão arterial elevada eram irregularmente ativos, os demais ou eram ativos ou muito ativos. O questionário é autorreferido, podendo gerar dados inverídicos, já que o paciente pode ficar receoso de ser classificado como sedentário e obeso, o que justificaria as diferentes associações encontradas nesse estudo.
Os hábitos alimentares apontaram que 76,59% dos participantes estão fazendo suas refeições na frente das telas. Dos classificados como obesos, apenas um não come exposto a telas. Além disso, 48% consomem guloseimas pelo menos duas vezes na semana e 27% consomem refrigerante durante os dias da semana. Cerca de 70% dos participantes possuem o hábito de realizar suas refeições com a família. As escolhas dos indivíduos que se alimentam usando eletrônicos costumam ser menos saudáveis, com poucos nutrientes. Existe uma tendência de optar por alimentos fáceis de serem ingeridos, como frituras, refrigerantes e lanches5. Pode-se inferir que os familiares também não possuem hábitos saudáveis, visto que a grande maioria dos participantes faz suas refeições junto da sua família, e geralmente consomem os mesmos alimentos. Esse fato pode justificar a relação encontrada no estudo de os pacientes obesos estarem fazendo suas refeições com telas.
Embora nenhum paciente tenha sido diagnosticado com SM neste estudo, foi possível identificar fatores de risco associados ao seu desenvolvimento, como a pressão arterial elevada e hábitos alimentares pouco saudáveis. Esses achados reforçam a importância do acompanhamento regular e da promoção de estilos de vida saudáveis desde a adolescência para prevenir o desenvolvimento de SM e doenças cardiovasculares no futuro.
A prevalência da SM tem aumentado. Portanto, o pediatra deve ser capaz de fazer a triagem dos seus pacientes através do exame físico, identificando fatores de risco cardiometabólicos como a acantose nigricans, hirsutismo e estrias distensas7,29. Além disso, deve acompanhar o IMC, CA, PA, glicemia, colesterol total e frações pelo menos uma vez ao ano, e individualizar outros exames para aqueles que apresentarem fatores de risco para SM e alterações em exames prévios3,20. Dessa forma, pacientes com fatores de risco deverão ser orientados quanto às mudanças necessárias, como praticar atividades físicas e mudanças dietéticas, para reduzir a chance de SM e desenvolvimento de doenças cardiovasculares3,28.
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Recebido em: 03/01/2025
Aceito em: 27/01/2025
