Define-se cisto mesentérico como lesão de conteúdo líquido, de qualquer origem patológica, situada entre as duas camadas do mesentério. Pode surgir em qualquer local do trato gastrointestinal, sendo a localização mais frequente em intestino delgado1.
Cistos mesentéricos são lesões raras e geralmente benignas, com incidência próxima a 1/20.000 em crianças1. Na faixa pediátrica, ocorrem mais frequentemente no sexo masculino2 e a idade média de acometimento é de 4,9 anos3.
Cerca de 50% dos casos cursam de forma assintomática e, com frequência, são descritos como achados incidentais durante exploração cirúrgica1. A manifestação clínica mais comum é dor abdominal inespecífica, seguida de queixa de massa abdominal e distensão abdominal, com média de duração dos sintomas de 2 a 6 meses2. Crianças têm maior tendência de apresentar sintomas de início agudo4 e é importante salientar que cistos mesentéricos gigantes podem simular ascite.5
Ultrassonografia (USG) e tomografia de abdome são os métodos diagnósticos de escolha2, e o tratamento indicado é a exérese cirúrgica do cisto1.
RELATO DE CASO
K.K.N.S., sexo feminino, 3 anos, natural e procedente de Fortaleza, CE, apresentou quadro de dor e aumento do volume abdominal que evoluiu por 7 meses, associado a picos febris esporádicos. Procurou atendimento médico diversas vezes, sendo medicada para parasitose em todas elas. Internou-se em hospital terciário em março de 2013 para investigação diagnóstica, sendo, posteriormente, encaminhada para o hospital onde foi firmado o diagnóstico definitivo.
Paciente nascida de parto vaginal, a termo, com peso adequado para a idade gestacional, sem intercorrências perinatais. Vacinação completa para a idade. Ingeria água filtrada e morava em casa de alvenaria, com condições precárias de habitação. Referia contato com tuberculose (pai).
Exame físico
Estado geral bom, hidratada, normocorada, eupneica, anictérica. Ausculta cardiopulmonar sem alterações. Abdome globoso, indolor, depressível, com circulação colateral visível, ruídos hidroaéreos reduzidos, macicez móvel, piparote positivo, traube livre, sem visceromegalias ou massas. Presença de linfonodos fibroelásticos e indolores em região submandibular e região inguinal bilateralmente. Extremidades bem perfundidas, sem edema ou cianose.
Investigação complementar
Realizou, em hospital de origem, USG abdominal com Doppler, que evidenciou fígado de dimensões aumentadas, contornos irregulares e bordos rombos; parênquima hepático com ecogenicidade heterogênea, leve esplenomegalia homogênea; sistema venoso portal com alterações sugestivas de hipertensão portal com trombos e presença de líquido livre em cavidade abdominal com volume aproximado de 1400 ml. Foi levantada, então, a suspeita de síndrome de Budd-Chiari, e a paciente foi encaminhada para serviço que possibilitasse realização de angioplastia.
Durante o internamento, foi mantido o uso de diuréticos, sem redução do volume abdominal. Antes da realização da angioplastia, foi realizada paracentese de alívio e diagnóstica, a fim de se descartar TB peritoneal. Após paracentese, paciente seguiu com redução do volume abdominal e ausência de queixas.
O estudo do líquido evidenciou aspecto turvo e marrom, ADA 71,99 UI/dL (VR < 40), GASA 1,79 (valores > 1,1 sugerem hipertensão porta), glicose 79mg/dL (VR: 70-100), LDH 3396 U/L (VR: 50-95), proteínas 5,0 g/dL (valores > 3 sugerem exsudato), albumina 2,9, bacterioscopia negativa, cultura negativa, ausência de BAAR, celularidade de 2/mm3 (VR < 250/mm3) com 90% de linfócitos, 9350 hemácias. Após discussão com CCIH, concluiu-se que os resultados acima sugeriam apenas processo inflamatório vigente, sendo afastada a hipótese de TB peritoneal.
Demais exames complementares evidenciaram: PPD não reator, HIV não reagente, albumina sérica 5,2 g/dL (VR: 3,5-4,8), PCR < 3,45 (VR < 3.45), LDH 541 U/L (VR: 100-190), VHS 29, Hb 12,5 g/dL (VR: 11,5-13,5), leucócitos 5486/mm3 (VR: 5000-15.500) com diferencial normal, plaquetas 202.900/mm3 (VR: 200.000-500.000).
Realizou-se, então, nova USG abdominal com Doppler, que evidenciou ascite volumosa, fígado de volume normal, levemente heterogêneo, sistema porta pérvio, com fluxo de sentido normal. Não foram identificados trombos ou sinais sugestivos de hipertensão porta ao exame. Foi realizada ainda tomografia (TC) de abdome e pelve (Figuras 1 e 2), que confirmou ascite volumosa, com finas septações, deslocando as alças intestinais para a esquerda e ausência de trombos em veias hepáticas.
Figura 1. Tomografia computadorizada de abdome e pelve.
Figura 2. Tomografia computadorizada de abdome e pelve.
Após afastadas as hipóteses de TB peritoneal e de síndrome de Budd-Chiari, paciente foi submetida à laparotomia exploradora diagnóstica, que evidenciou cisto mesentérico gigante na raiz do mesocólon, que foi excisionado por completo durante o procedimento. Exame histopatológico revelou formações císticas em mesentério sem atipias, sugerindo realização de estudo imunohistoquímico para diagnóstico diferencial entre linfangioma cístico, linfangiomioma e mesotelioma multicístico.
Paciente evoluiu assintomática no pós-operatório, com abdome plano e sem alterações de cicatrização, permanecendo sem novas queixas durante consultas subsequentes de acompanhamento.
DISCUSSÃO
Define-se cisto mesentérico como lesão de conteúdo líquido, de qualquer origem patológica, situada entre as duas camadas do mesentério. Pode surgir em qualquer local do trato gastrointestinal, sendo a localização mais frequente em intestino delgado1.
Epidemiologia
Cistos mesentéricos são lesões raras e geralmente benignas, com incidência próxima a 1/100.000 em adultos e 1/20.000 em crianças1. Há somente cerca de 830 casos reportados em literatura e uma das razões da escassez de diagnósticos pré-operatórios é a raridade dessas lesões3.
Não parece existir uma faixa etária típica de apresentação1. Na faixa pediátrica, ocorrem mais frequentemente no sexo masculino (62,5%), e a maior parte dos pacientes têm menos de 10 anos, sendo 75% de idade inferior a 5 anos, como a paciente acima descrita, que tinha 3 anos no início do quadro2. A média de idade das crianças acometidas é de 4,9 anos3.
Patogenia e classificação
A patogenia dos cistos mesentéricos ainda não foi bem esclarecida. A teoria mais aceita, proposta por Gross, é a de proliferação benigna de tecido linfático ectópico em mesentério, com comunicação inadequada com o restante do sistema linfático2.
O resultado do exame histopatológico do caso em questão revelou a possibilidade de cistos de origem linfática e mesotelial, que constituem os tipos mais frequentes. É importante lembrar que os tipos apresentam comportamentos diferentes. Enquanto cistos linfáticos simples e cistos mesoteliais simples geralmente permanecem assintomáticos, linfangiomas císticos e mesoteliomas císticos podem apresentar agressividade e comportamento invasivo1. O mesotelioma cístico maligno é o único que apresenta potencial de malignidade e recorrência após excisão2.
De acordo com a classificação de Beahrs et al., de 1955, há quatro tipos de cistos mesentéricos: traumático, infeccioso, neoplásico e de desenvolvimento, sendo a maioria de origem congênita2.
Quadro clínico
Cerca de 50% dos casos cursam de forma assintomática e com frequência são descritos como achados incidentais durante exploração cirúrgica1. A paciente em questão apresentava queixa de dor e aumento de volume abdominal, que são as manifestações clínicas mais comuns, seguidas por distensão abdominal2, vômitos e outros achados inespecíficos6. O caso relata ainda quadro com evolução de 7 meses, encontrando-se um pouco acima da média (2-6 meses), porém no intervalo de variação encontrado em estudos (12 horas a 12 meses)2.
É importante salientar que, conforme demonstrado no caso relatado, cistos mesentéricos gigantes podem simular ascite5. Outras manifestações clínicas podem variar de acordo com tamanho, localização ou possíveis complicações1,6. Crianças têm maior tendência de apresentar sintomas de início agudo,4 sendo a apresentação aguda mais comum a obstrução de intestino delgado, associada a volvo ou infarto intestinal3.
Diagnóstico
Várias modalidades diagnósticas podem ser utilizadas, mas ultrassonografia (USG) e tomografia (TC) de abdome são os métodos de escolha2. A USG é a modalidade de exame que mais provê informações6 e deve ser o primeiro exame realizado. Já a TC, permite definir tamanho, localização1, às vezes, ponto de origem2 e, com maior precisão, as adjacências da lesão6.
USG abdominal geralmente revela massa cística hipoecoica, podendo evidenciar também septos, debris e níveis de fluido abdominal2. Conforme o caso relatado, cistos mesentéricos gigantes podem ser difíceis de distinguir de ascite, principalmente grandes linfangiomas4, devendo ser incluídos no diagnóstico diferencial mesmo que a USG indique ascite5.
Tratamento
O tratamento de escolha é a exérese cirúrgica do cisto1 com enucleação completa2 por via laparoscópica3, inclusive em casos assintomáticos, pois a possibilidade de crescimento da lesão e surgimento de sintomas ou complicações graves é alta1.
REFERÊNCIAS
1. Rosón Rodríguez PJ, del Freno Asensio A, Quintero Barranco B. Quiste mesentérico retroperitoneal gigante con presentación como dispepsia. Gastroenterol Hepatol. 2010;33(1):25-9. DOI:http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2009.07.012
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4. Wootton-Gorges SL, Thomas KB, Harned RK, Wu SR, Stein-Wexler R, Strain JD. Giant cystic abdominal masses in children. Pediatr Radiol. 2005;35(12):1277-88. PMID: 16151789 DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s00247-005-1559-7
5. Zamir D, Yuchtman M, Amar M, Shoemo U, Weiner P. Giant mesenteric cyst mimicking ascites. Harefuah. 1996;130(10):683-4, 727.
6. Chou YH, Tiu CM, Lui WY, Chang T. Mesenteric and omental cysts: an ultrasonographic and clinical study of 15 patients. Gastrointest Radiol. 1991;16(4):311-4 PMID: 1936773 DOI: http://dx.doi.org/10.1007/BF01887376
1. Ensino Médio Completo - Graduando em Medicina (Universidade Federal do Ceará - Turma de 2016.1), Fortaleza, CE, Brasil
2. Mestrado - Médica Gastropediatra do Hospital Geral de Fortaleza, Fortaleza, CE, Brasil
3. Graduação em Medicina - Residência em Pediatria - Hospital Geral de Fortaleza, Fortaleza, CE, Brasil
4. Doutorado - Cirurgiã da Unidade de Transplante do Hospital Geral de Fortaleza, Fortaleza, CE, Brasil
Endereço para correspondência:
Vera Regina Apoliano Ribeiro
Hospital Geral de Fortaleza
Rua Riachuelo, nº 900, Papicu
Fortaleza, CE, Brasil. CEP: 60175-205
