O tromboembolismo venoso (TEV) afetou mais de 600.000 norte-americanos, contribuiu para mais de 180.000 óbitos, com um custo superior a 27 bilhões de dólares por ano no período de 2007-20091. Uma pesquisa recente realizada nos Estados Unidos da América (EUA) mostrou que o custo total do tratamento de pacientes adultos que desenvolveram TEV no contexto intra-hospitalar é mais do dobro do valor em comparação aos pacientes que não desenvolveram (52.127 dólares contra 24.164 dólares no período de seis meses de tratamento)2. A trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (TEP) são causas de óbito preveníveis em adultos hospitalizados, tendo a tromboprofilaxia importante papel na redução do risco de TVP em adultos3, ao contrário da faixa pediátrica, em que há uma escassez de estudos sobre o tema.
Nas últimas duas décadas, a incidência de TEV na população pediátrica aumentou exponencialmente. O primeiro registro canadense de trombofilia pediátrica, em 1994, reportou uma incidência de 0,07 casos de TEV a cada 10.000 crianças/ano, comparado a 56-160 casos a cada 10.000 adultos/ano4. Atualmente, essa incidência já aumentou em aproximadamente dez vezes, já que a estimativa realizada nos EUA chegou a 42-58 casos de TEV para cada 10.000 crianças internadas, de acordo com as informações da base de dados hospitalares de pacientes pediátricos nos EUA5.
A TVP, atualmente, é considerada a segunda principal causa de dano intra-hospitalar passível de prevenção, de acordo com um estudo realizado em 80 hospitais pediátricos nos EUA6. A incidência de TEV em crianças tem padrão bimodal, com o primeiro pico ocorrendo em neonatos e lactentes e o segundo, em adolescentes, principalmente do sexo feminino, devido à relação com o uso de hormônios anticoncepcionais e a gestação (fatores de risco para trombose)7.
O aumento da incidência de TEV no contexto intra-hospitalar deve-se, provavelmente, ao aumento da sobrevida dos pacientes crônicos, pelo avanço da Medicina, principalmente relacionado ao cuidado dos pacientes críticos, com o uso crescente de dispositivos invasivos, como os cateteres intravasculares, que são responsáveis por 90% dos TEV no período neonatal e 60% na infância. Do mesmo modo, o desenvolvimento de melhores técnicas radiológicas para detecção da trombose e o aumento do conhecimento da gravidade pelos pediatras também impactaram no aumento da detecção de TEV em crianças7.
As publicações brasileiras sobre tromboembolismo venoso pediátrico no contexto intra-hospitalar são escassas. A importância da realização de um estudo nacional está diretamente relacionada ao fato do TEV ter consequências clínicas significativas, que variam desde o desenvolvimento de sequelas (como a síndrome pós-trombótica), o tromboembolismo pulmonar e até mesmo o óbito.
Um segundo argumento a favor da investigação da taxa de TEV intra-hospitalar se relaciona com a própria qualidade do serviço médico oferecido. Por outro lado, hospitais pediátricos de alta complexidade com elevadas taxas de TEV intra-hospitalar não estariam mais, a rigor, dentro de um padrão de qualidade mínima que os permita continuar a admitir pacientes8.
Desta forma, este estudo tem também um caráter de controle de qualidade. As condutas terapêuticas adotadas localmente também são desconhecidas, o que pode ter impacto no desfecho dos pacientes com trombose. Dessa forma, torna-se importante definir quais são os principais fatores de risco e características clínicas desses pacientes, para posteriormente avaliar em um próximo estudo se a estratégia de profilaxia de TEV- já utilizada e consagrada em adultos - é aplicável na população pediátrica.
Dados brasileiros são escassos e, na tentativa de responder à pergunta, foi criado um estudo multicêntrico, observacional, de coorte ambidirecional, com estudo caso-controle aninhado, para identificação de fatores de risco de TEV, denominado TROMBOPED. A parceria entre as instituições brasileiras, como a firmada inicialmente entre a Universidade Federal do Rio de Janeiro e o Instituto D’Or de Ensino e Pesquisa, será fundamental para a criação de um protocolo aplicável na nossa realidade.
REFERÊNCIAS
1. Venous Thromboembolism in Adult Hospitalizations - United States, 2007–2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [Internet]. 2012 [acesso 17 Out 2017];61(22):401-4. Disponível em: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6122a1.htm
2. Wang L, Sengupta N, Baser O. Risk of venous thromboembolism and benefits of prophylaxis use in hospitalized medical ill US patients up to 180 days post-hospital discharge. Thromb J. 2011;9(1):15. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/1477-9560-9-15
3. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuünemann HJ; American College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Panel. Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):7S-47S.
4. Andrew M, David M, Adams M, Ali K, Anderson R, Barnard D, et al. Venous thromboembolic complications (VTE) in children: first analyses of the Canadian Registry of VTE. Blood. 1994;83(5):1251-7. PMID: 8118029
5. Setty BA, O’Brien SH, Kerlin BA. Pediatric venous thromboembolism in the United States: a tertiary care complication of chronic diseases. Pediatr Blood Cancer. 2012;59(2):258-64. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/pbc.23388
6. Kerlin BA. Current and future management of pediatric venous thromboembolism. Am J Hematol. 2012;87 Suppl 1:S68-74. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/ajh.23131
7. Witmer CM, Takemoto CM. Pediatric Hospital Acquired Venous Thromboembolism. Front Pediatr. 2017;5:198. DOI: http://dx.doi.org/10.3389/fped.2017.00198
8. Branchford BR, Mahajerin A, Raffini L, Chalmers E, van Ommen CH, Chan AKC, et al.; Subcommittee on Pediatric/Neonatal Hemostasis and Thrombosis. Recommendations for standardized risk factor definitions in pediatric hospital-acquired venous thromboembolism to inform future prevention trials: communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2017;15(11):2274-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/jth.13848
Professor substituto de Pediatria do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ); Médico Pediatra pela UERJ e Reumatologista Pediátrico pela UFRJ. MBA Executivo em Saúde, Fundação Getúlio Vargas, Rio de Janeiro. Mestrando em Saúde Materno-Infantil no IPPMG/UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Endereço para correspondência:
Leonardo Rodrigues Campos
Rua Conde de Irajá, nº 177, Botafogo
Rio de Janeiro - RJ. Brasil. CEP: 22271-020
E-mail: tromboped@gmail.com/camposlr@gmail.com
Data de Submissão: 19/10/2017
Data de Aprovação: 20/11/2017
Recebido em: 19/10/2017
Aceito em: 20/11/2017
