A risperidona é uma medicação da classe dos antipsicóticos atípicos indicada e usada para o tratamento de diversos transtornos: déficit de atenção com hiperatividade (TDAH), psicóticos, bipolaridade, esquizofrenia, autismo e comportamentais.1
Dentre os eventos adversos decorrentes do uso da risperidona apresentam-se os acidentes vasculares cerebrais, hipotensão ortostática, leucopenia, neutropenia, agranulocitose, tromboembolismo venoso, sintomas extrapiramidais, síndrome neuroléptica maligna, hiperglicemia, ganho de peso, risco de desenvolvimento de hiperprolactinemia, síndrome plurimetabólica, priapismo, efeito antiemético e redução do limiar de convulsão.1,2
Existe um aumento considerável no uso de antipsicóticos na pediatria e a risperidona é a mais prescrita da classe nesta faixa etária.3 Esta exposição, cada vez mais frequente, pode levar às complicações decorrentes do uso incorreto da medicação. Neste relato temos o caso de um escolar com sintomas extrapiramidais pelo uso de risperidona em sobredose.
RELATO DE CASO
Escolar, sete anos, sexo masculino, natural e procedente de Macaé/RJ, deu entrada no pronto-socorro apresentando contratura muscular em região cervical, cianose central, disartria, história de hipertermia e taquicardia. Fez uso de risperidona nas últimas 72h por recomendação médica para tratamento de transtorno de déficit de atenção com hiperatividade (TDAH). A dose prescrita foi de 0,25ml, porém foi administrado 2,5ml por engano e o menor evoluiu com o quadro acima descrito.
À admissão negou uso de outra medicação ou qualquer outro sintoma. Nega comorbidades e alergias medicamentosas. O menor iniciou tratamento para TDAH por apresentar sintomas de irritabilidade, comportamento agitado/agressivo e baixo rendimento escolar. Pratica exercício físico regular (jiu-jitsu) há dois anos.
Durante internação foi avaliado pela neurologia, medicado com haloperidol (2mg/dose) e mantido em observação. Houve melhora parcial dos sintomas e após sete horas da admissão fez segunda crise de rigidez muscular de cervical e tronco; realizada nova dose de haloperidol (4mg/dose) e, também, cloridrato de prometazina. Cerca de 20 minutos depois da medicação fez outra crise hipertônica. Foram solicitados exames e parecer do especialista.
-Hemograma: eritrócitos: 5,31 milhões; hemoglobina: 14,5 g/dL; hematócrito: 41,2%; VCM: 77,59fL; HCM: 27,31 pg; CHCM: 35,19 g/dL; RDW: 13%; leucócitos: 6750 mm3 (basófilos 0%; eosinófilos 9%; mielócitos 0%; metamielócitos 0%; bastonetes 1%; segmentados 61%; linfócitos típicos 23%; monócitos 6%); plaquetas: 250 mil mm3.
-Bioquímica: ureia: 21mg/dL; creatinina: 0,5 mg/dL; cálcio: 8,9 mg/dL; fósforo: 4,2 mg/dL; potássio: 4,1 mmol/L; sódio: 135mEq/L.
O neurologista reavaliou o paciente, sugerindo hipóteses de distonia aguda, discinesia tardia; porém, diagnosticou como intoxicação por risperidona e sugeriu contato com centro de intoxicação.
O centro de intoxicação orientou manter paciente em hidratação venosa, monitorização contínua, solicitar ECG e eletrólitos, medicar com cloridrato de biperideno (0,06mg/kg/dose) e observar.
Após 24h da admissão o paciente apresentou a quarta crise de contratura muscular. Foi avaliado por neuropediatra que suspendeu haloperidol e cloridrato de prometazina, manteve cloridrato de biperideno e adicionou à prescrição rivotril para uso em caso de contratura e rigidez muscular.
-Laudo do ECG: normal.
-Hemograma: eritrócitos: 5,49 milhões; hemoglobina: 14,8 g/dL; hematócrito: 43,5%; VCM: 79,23 fL; HCM: 26,96 pg; CHCM: 34,02 g/dL; RDW: 13,2%; leucócitos: 5590 mm3 (basófilos 0%; eosinófilos 2%; mielócitos 0%; metamielócitos 0%; bastonetes 0%; segmentados 73%; linfócitos típicos 18%; monócitos 7%); plaquetas: 278 mil mm3.
-Bioquímica: gama GT 15 U/L; PCR 6,4 mg/L; CK-MB 35 ng/mL; CPK 144U/L; ureia 18 mg/dL; creatinina 0,66 mg/dL; AST 24 U/L; ALT 30 U/L; fosfatase alcalina 511 U/L;
Na ocasião não foi coletado exame para análise de urina, portanto não foi possível determinar mioglobinúria; o que determinaria um prognóstico pior. Os sintomas extrapiramidais ocorreram dentro das primeiras 48h de internação. O menor apresentava sonolência, porém com dados vitais estáveis, sem queixas e afebril. Mantido em internação hospitalar até resolução completa do quadro e reavaliação por neuropediatra, este deu alta e orientou em relação à necessidade do acompanhamento ambulatorial.
O paciente está em acompanhamento pelo ambulatório de neuropediatria.
DISCUSSÃO
A intoxicação por risperidona pode levar à um efeito secundário, a síndrome neuroléptica maligna (SNM), evento este raro; no entanto, quando ocorre, deve ser prontamente reconhecido e tratado, pois é grave e fatal.
A fisiopatologia da SNM decorre do bloqueio de receptores dopaminérgicos, porém não está totalmente definido onde e de que maneira atuam.
A síndrome tem uma clínica inicialmente heterogênea e para estabelecer diagnósticos consideramos os critérios da Sociedade Americana de Psiquiatria4 (DSM V 2013):
-Pacientes expostos à antagonistas da dopamina 72h antes dos sintomas.
-Hipertermia: acima de 38ºC em duas medições orais associada à sudorese.
-Rigidez generalizada de forma grave sem resposta a agentes antiparkinsonianos, podendo estar associada à tremor, sialorreia, acinesia, distonia, trismo, mioclonia, disartria, disfagia e rabdomiólise.
-Elevação da creatina quinase em no mínimo quatro vezes ao limite superior.
-Mudanças no estado mental: delirium ou alteração de consciência.
-Ativação e instabilidade autonômica: taquicardia, diaforese, elevação ou flutuação da pressão arterial, incontinência urinária e palidez.
-Taquipneia e sofrimento respiratório.
Analisando nosso caso, reconhecemos os sintomas extrapiramidais e conseguimos correlacionar com os critérios da SNM. Inclusive indicadores precoces, como instabilidade autonômica.
A duração deste quadro, em crianças em uso de medicação antipsicótica atípica é em média de seis dias e, conforme descrito na literatura, os sintomas extrapiramidais mais comuns são hipertermia e taquicardia.5 A maioria dos pacientes se recupera totalmente em 30 dias, visto que a síndrome é autolimitada a partir da interrupção do fármaco.4
A importância maior do uso dos critérios está no rápido diagnóstico e no tratamento, pois a evolução do quadro envolve insuficiência respiratória, renal e convulsões.6
Dentre os diagnósticos diferenciais estão condições infecciosas, autoimunes, epilepsias e condições sistêmicas.4
O tratamento da SNM inclui medidas de suporte, suspensão da medicação e observação rigorosa. Um tratamento específico ainda está em estudo, pois a população pediátrica tem apresentado diferentes respostas terapêuticas quando comparadas com a população adulta.7 Vale ressaltar que uma pequena parcela de pacientes pode ter recorrência da síndrome se novo contato com antipsicóticos após um episódio.4CONCLUSÃO
A intoxicação por antipsicóticos atípicos, neste caso por risperidona, é crescente no meio pediátrico, visto que a prescrição destas medicações tem aumentado nos últimos anos.
O objetivo deste relato é alertar em relação a intoxicação, seja ela acidental ou não, pois no pronto-atendimento pediátrico muitos diagnósticos diferenciais são discutidos e a síndrome neuroléptica maligna (SNM) deve estar entre eles.
REFERÊNCIAS
1. Rocha, Gibsi P., Batista, Bianca H., & Nunes, Magda L.. (2004). Orientações ao pediatra sobre o manejo das drogas psicoativas e antiepilépticas. Jornal de Pediatria, 80(2, Suppl. ), 45-55. https://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572004000300007
2. Santa Catarina. Secretaria de Estado da Saúde. Protocolos da Rede de Atenção Psicossocial de Santa Catarina. (Org.: Serrano, A.I.). ISBN 978-85-62522-13-0. Florianópolis: Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina, 2016.
3. Karaca S, Özatalay E, Canan F. A Case of Risperidone Overdose in a 4-Year-Old Boy. The Primary Care Companion for CNS Disorders. 2016;18(2):10.4088/PCC.15l01855. doi:10.4088/PCC.15l01855.
4. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-V). Arlington, VA: American Psychiatric Association, 2013.
5. Neuhut R, Lindenmayer J-P, Silva R. Neuroleptic Malignant Syndrome in Children and Adolescents on Atypical Antipsychotic Medication: A Review. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2009;19(4):415-422. doi:10.1089/cap.2008.0130.
6. Hanel, Ricardo A., Sandmann, Marcos C., Kranich, Martina, & Bittencourt, Paulo R. M. De. (1998). Síndrome neuroléptica maligna: relato de caso com recorrência associada ao uso de olanzapina. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 56(4), 833-837. https://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X1998000500022
7. Pimentel, S., Silva, R., & Calado, E. (2008). Sindroma Maligno dos Neurolépticos–Dificuldades de Diagnóstico no Serviço de Urgência.
1. Médico Residente de Pediatria - Hospital Público Municipal Dr. Fernando Pereira da Silva (HPM). Macaé - RJ. Brasil
2. Médico residente - Hospital Público Municipal Dr. Fernando Pereira da Silva (HPM). Macaé - RJ. Brasil
Endereço para correspondência:
Ana Lúcia Hanke Kaiel Nassif
Hospital Público Municipal Dr. Fernando Pereira da Silva (HPM)
Rua Ruy Figueiredo Borges, nº 55, Bairro Lagoa
Macaé - RJ. Brasil. CEP: 27920-470
E-mail: ana_hanke@hotmail.com
Data de Submissão: 14/01/2018
Data de Aprovação: 22/01/2019
Recebido em: 14/01/2018
Aceito em: 22/01/2019
