INTRODUÇÃO
A aspiração de corpo estranho (ACE) constitui uma importante causa de síndrome respiratória aguda em crianças no mundo todo1-3. No Brasil, a ACE está entre as cinco principais causas de acidentes na população infantil e configura a terceira principal causa de mortes por acidente2. Os menores de três anos idade são os mais vulneráveis, correspondem à maioria das crianças acometidas4-8, sendo os menores de um ano, o grupo com maior número de óbitos9. Na maioria dos acidentes há a presença de um adulto vigilante no ambiente e 95% das mortes ocorrem em ambiente doméstico10-11.
Os fatores socioculturais dos cuidadores, como condições de moradia, nível de escolaridade, renda familiar e o grau de vigilância sobre as crianças geralmente estão relacionados com a ocorrência dos eventos. Isso ocorre pois, de maneira indireta, eles influenciam sobre o ambiente e os hábitos alimentares da criança. Além disso, as crianças mais acometidas possuem aspectos fisiológicos que as tornam mais propensas à ACE, como frequência respiratória aumentada, imaturidade no mecanismo de mastigação e deglutição, reflexo de fechamento da laringe e tosse ineficazes. Todos esses fatores atuam de maneira sinérgica na ocorrência do acidente com ACE12,13.
A facilidade de acesso dessas crianças aos diversos objetos e alimentos que podem ser aspirados é determinante na ocorrência do evento. No mundo, predominam os acidentes com produtos de origem orgânica, como amendoim, feijão, sementes e castanhas. No Brasil, o amendoim, feijão e o milho são os mais envolvidos na ACE. Apenas 20,4% dos casos são relacionados a objetos inorgânicos, tais como: ímãs, baterias, balões de látex, tampas de canetas, clipes, brincos e brinquedos pequenos. Os corpos estranhos de origem orgânica tendem a causar maior inflamação na mucosa local e formam tecido de granulação em poucas horas após a aspiração7,8,14,15.
Após a ocorrência da ACE, o diagnóstico precoce é a principal forma de minimizar as mortes e sequelas. O quadro clínico é bastante variável, de acordo com a forma, o tamanho, o tipo e a localização do corpo estranho. De uma forma geral, a apresentação clínica inclui história de engasgos, sufocamento ou tosse repentina, podendo surgir sibilos, estridor, tiragem ou halitose ao exame físico. Entretanto, 40% dos pacientes podem não demonstrar claramente os sintomas no período inicial, o que pode gerar atraso no diagnóstico4. Assim, é necessário um alto grau de suspeição, sendo também fundamental levar em consideração o risco aumentado de sequelas e complicações em pacientes com maior tempo de aspiração e, consequentemente, demora na retirada do corpo estranho16-18. Dentre as complicações, têm-se pneumonias de repetição, abscesso pulmonar, bronquiectasias, degeneração do parênquima pulmonar, pneumotórax, hemotórax, fístula broncopleural e até deficiência pôndero-estatural16-18.
A prevenção é a melhor estratégia de combate aos acidentes e o controle ambiental é um fator fundamental. Logo, a instrução de pais e cuidadores de crianças, através dos profissionais da saúde, representa a melhor medida a ser adotada. A educação em saúde, nessa conjuntura, torna-se uma verdadeira estratégia de instrumentação dos indivíduos para o autocuidado e prevenção de acidentes1,3-5,19. São observados poucos estudos que avaliam o conhecimento dos pais sobre a aspiração de corpo estranho. Este estudo objetivou esta análise, buscando também correlacionar os resultados encontrados com variáveis demográficas e socioeconômicas, além de propor medidas educacionais de prevenção eficazes.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo observacional transversal quantitativo descritivo no qual buscou-se analisar o conhecimento de pais e cuidadores de crianças sobre a aspiração de corpo estranho. O instrumento utilizado para tal avaliação foi o questionário adaptado do estudo realizado por Higuchi et al.3, em Toyama, Japão.
No questionário japonês constavam oito perguntas, com respostas objetivas (“sim” ou “não”), que analisaram o conhecimento das mães sobre as causas e sintomas da aspiração de corpo estranho Quadro 1. Em nosso estudo, além das oito questões, foi acrescentado um item relativo às vivências anteriores de ACE e uma questão referente ao conhecimento sobre a aspiração de balões de látex. Além das questões objetivas, foram incluídos dados para avaliar o perfil do participante: sexo, idade, estado civil, número de filhos, renda familiar mensal, escolaridade e o grau de parentesco com a criança.
Antes da aplicação do questionário foi realizado um estudo piloto com 10 participantes para adequação da linguagem à população alvo. Após reformulação, os questionários foram aplicados aos pais e cuidadores de crianças que aguardavam atendimento ambulatorial pediátrico em dois hospitais: um público (Santa Casa de Misericórdia de Goiânia - SCMG) e outro privado (Hospital da Criança de Goiânia - HC). Dos 234 questionários aplicados na SCMG e 243 no HC, excluíram-se aqueles com dados incompletos, os de indivíduos menores de 18 anos e os que se recusaram a assinar o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE). Foram então analisados os dados de 202 questionários da SCMG e 215 do HC, totalizando 417 questionários válidos.
O estudo foi previamente aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de Goiânia e no Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital da Criança (CAAE: 69913917.0.0000.5081). Todos os participantes da pesquisa assinaram um TCLE.
Para correlacionar as variáveis, os dados foram tabulados no software Excel 2016® e analisados com auxílio do software MatLab®, utilizando-se o coeficiente de correlação de Spearman®, visto que se trata de um teste que busca avaliar a associação entre duas variáveis, sejam elas contínuas ou ordinais20. Para validar o teste de correlação foi realizado um teste de hipóteses, adotando um nível de significância < 0,05.
RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta as características demográficas dos participantes do estudo e o número de participantes. A Tabela 2 apresenta as características socioeconômicas dos participantes, e outros aspectos destes, tais como grau de parentesco com a criança e vivência passada de episódio de ACE. Dentre os 417 questionários respondidos pelos pais ou cuidadores de crianças, 202 foram da rede pública (SCMG) e 215 da rede privada (HC).
Na Figura 1 são apresentados os percentuais de desconhecimento (respostas “não”), de cada questão, estratificando os dados de acordo com o serviço onde foi aplicado o questionário. Observou-se uma média de desconhecimento de 33,8%.
Figura 1. Percentual de desconhecimento sobre ACE em crianças (%).
A Tabela 3 apresenta a correlação entre as variáveis demográficas e socioeconômicas, o conhecimento de cada questão e o conhecimento geral.
Não houve correlação significativa entre o conhecimento e as variáveis idade, sexo, estado civil, número de filhos, atendimento público ou privado, escolaridade, renda familiar ou vivência passada de episódio de ACE.
DISCUSSÃO
Constatou-se que existe um desconhecimento por parte de pais e cuidadores sobre alguns aspectos que envolvem a ACE nas crianças. Esse desconhecimento também foi descrito em estudos semelhantes3,21,22. Inclusive, naquele realizado por Higuchi et al.3, do qual foi extraído o instrumento de coleta utilizado em nossa avaliação. O estudo japonês analisou 1.490 questionários respondidos por mães e constatou que apenas 4,3% das mães não reconheceram brinquedos pequenos como causa de ACE, em contrapartida, 48,1% das mães não sabiam que não se pode dar amendoins para crianças menores de 3 anos. Além disso, os pesquisadores observaram que 27,1% e 41,8% das mães não reconheceram, respectivamente, sufocamento e crise de tosse como manifestações sugestivas de ACE3. Apesar de o Japão se tratar de uma região mais desenvolvida quando comparada ao Brasil, foram observadas médias de desconhecimento semelhantes às do presente estudo.
Com relação ao conhecimento sobre ACE e aos aspectos demográficos e socioeconômicos de pais e cuidadores, não foi observada associação significativa entre as variáveis estudadas e o desconhecimento. De maneira equivalente, em estudo com 100 pais argentinos, também não foi relatada associação entre o desconhecimento e os diferentes níveis de educação dos pais21. A ausência dessa correlação, somada a uma média considerável de desconhecimento identificada no presente estudo (33,87%), justifica a necessidade de instrução de pais e cuidadores independentemente da classe socioeconômica e do nível de escolaridade. A maioria dos participantes da pesquisa referiram possuir conhecimentos sobre o risco de aspiração de brinquedos pequenos em crianças (98,8%). De maneira divergente, o estudo argentino supracitado identificou que 82,5% dos participantes da pesquisa desconheciam esse risco21. Essa diferença pode estar associada à existência de informações nas embalagens de brinquedos comercializados no Brasil, sobre os riscos e a faixa etária mínima permitida, conforme estabelecidos por normas técnicas (NBR 11.786/98 e ABNT ISO/TR 8124-8:2017)23,24.
Todavia, estes objetos ainda constituem causa de ACE, alertando sobre a necessidade de orientações mais eficientes aos pais com relação aos cuidados e perigos. Também é importante frisar aos pais sobre algumas atitudes durante as brincadeiras, como evitar a colocação dos brinquedos na boca, pois no presente estudo, constatou-se que 46,52% dos pais não sabiam do risco de aspiração quando uma criança chora e segura um brinquedo em sua boca. Sobre os balões de látex, 35,2% dos pais e cuidadores desconheciam o risco da sua aspiração, apesar desse objeto conter recomendações de faixa etária em suas embalagens. Como são objetos muito frequentes em festas infantis, é comum a manipulação deles por crianças de diversas idades, o que facilita a ocorrência da aspiração, principalmente após estouro e desintegração. Por ser o principal objeto relacionado à morte após sua aspiração25, devemos reforçar esse cuidado especial aos pais.
Com relação aos alimentos, observou-se que 16,3% dos pais e cuidadores não reconheceram que feijão, amendoim, milho e nozes podem ser aspirados, principalmente nos menores de três anos. Apesar disso, na literatura brasileira e estrangeira é descrita uma alta frequência de aspiração de sementes e frutas21,22,26. Dessa forma, é importante instruir pais e cuidadores sobre a necessidade de cortar, partir ou triturar os alimentos duros antes de ofertá-los às crianças e também evitar o acesso aos menores de cinco anos às sementes, grãos ou balas duras. Os hábitos alimentares das crianças também podem influir no risco de ocorrer uma ACE. Observou-se que muitos pais e cuidadores desconhecem o risco de comportamentos inadequados durante a alimentação. Em um estudo realizado com 417 crianças que sofreram ACE, constatou-se que em 80% dos casos, o episódio de ACE ocorreu enquanto estas alimentavam-se sozinhas e, em 14% dos casos, durante a alimentação assistida pelo cuidador27. Assim, é importante que os adultos sejam orientados a educar as crianças durante as refeições, estimulando modos à mesa, como sentar para comer, não conversar com comida na boca e mastigar bem os alimentos.
Ao reduzir o risco de complicações que o corpo estranho pode causar, o diagnóstico precoce de ACE melhora o prognóstico dos pacientes. Nesse sentido, pais e cuidadores são fundamentais para o diagnóstico mais rápido, pois suspeição baseia-se no relato dos sinais e sintomas. No entanto, aproximadamente 50% das ACEs não são diagnosticadas nas primeiras 24 horas do evento2, e neste estudo constatou-se que muitos pais desconheciam sintomas clássicos de uma ACE, como sufocamento (19,9%) e crise de tosse repentina (55,1%). Esse achado é corroborado por um estudo indiano que avaliou os conhecimentos dos adultos sobre ACE em crianças, em que dentre 63 cuidadores de crianças, 46% não seria capaz de reconhecer um episódio de ACE22.
Por fim, conclui-se que o desconhecimento acerca da ACE em crianças observado no presente estudo é semelhante ao observado por pais e cuidadores de países nos quais estudos semelhantes foram conduzidos. Entre as limitações deste estudo, apontamos o fato de a amostra pesquisada não ser representativa da população geral, pois foram incluídos apenas os pais e cuidadores que frequentaram consultas pediátricas. Acredita-se que o percentual de desconhecimento seja maior que o encontrado. Além disso, não foi avaliado o conhecimento dos pais sobre as manobras de desobstrução de via aérea nas crianças. Novos estudos são necessários para compreender melhor os fatores relacionados ao desconhecimento da população sobre a ACE.
O questionário aplicado constituiu-se como uma forma de educação em saúde. Durante a sua realização os participantes foram alertados sobre os riscos relacionados à aspiração de corpo estranho. Os resultados corroboram com a alta incidência e diagnóstico tardio da ACE e, dessa forma, medidas de educação em saúde são imprescindíveis para reduzir o número de casos, minimizar a morbimortalidade e diminuir os gastos hospitalares envolvidos1-3. As informações transmitidas adequadamente, através de consultas médicas e campanhas midiáticas são importantes formas de instrumentalizar a população1-3,8,18,28. Dados norte-americanos apontam que após a instrução de técnicas de desobstrução de via aérea, as mortes por ACE em crianças reduziram em 60%19. Os “cartões da criança” distribuídos pelo governo também podem ser um meio válido para alertar sobre os riscos, reconhecimento e atitudes frente a uma ACE.
Por fim, entende-se que é dever do profissional da saúde fazer com que os pais e cuidadores compreendam a importância da modificação do ambiente doméstico, adoção de comportamentos seguros e vigilância adequada. A identificação dos objetos e alimentos de risco, dos sinais e sintomas da aspiração, bem como noções básicas de desobstrução de via aérea alta são informações que devem ser repassadas durante consultas médicas1-3,12,19. É fundamental também realizar o reforço periódico dessas informações.
CONCLUSÃO
Constatamos uma média de desconhecimento de 33,8% de pais e cuidadores sobre a ACE, demonstrando um déficit de conhecimento sobre o tema. O reconhecimento das medidas de prevenção e dos sintomas da aspiração foram os principais pontos deficientes. Não houve correlação significativa entre as variáveis socioeconômicas e o nível de conhecimento sobre a ACE.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos às equipes dos hospitais Santa Casa de Misericórdia de Goiânia e Hospital da Criança - HC pela recepção e auxílio durante a pesquisa.
REFERÊNCIAS
1. Foltran F, Berchialla P, Gregori D, Pitkaranta A, Slapak I, Jakúbiková J et al. Stationery injuries in the upper aerodigestive system: results from the Susy Safe Project. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012 Mai;76(Supl 1):S67-72.
2. Fraga AMA, Reis MC, Zambon MP, Toro IC, Ribeiro JD, Baracat ECE. Aspiração de corpo estranho em crianças: aspectos clínicos, radiológicos e tratamento broncoscópico. J Bras Pneumol. 2008;34(2):74-82.
3. Higuchi O, Adachi Y, Adachi YS, Taneichi H, Ichimaru T, Kawasaki K. Mothers’ knowledge about foreign body aspiration in young children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013 Jan;77(1):41-4.
4. Sahin A, Meteroglu F, Eren S, Celik Y. Inhalation of foreign bodies in children: experience of 22 years. J Trauma Acute Care Surg. 2013 Fev;74(2):658-63.
5. Martins CBG, Andrade SM. Acidentes com corpo estranho em menores de 15 anos: análise epidemiológica dos atendimentos em pronto-socorro, internações e óbitos. Cad Saúde Pública. 2008 Set;24(9):1983-90.
6. Pan H, Lu Y, Shi L, Pan X, Li L, Wu Z. Similarities and differences in aspirated tracheobronchial foreign bodies in patients under the age of 3 years. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012 Mai;76(6):911-4.
7. Yadav SP, Singh J, Aggarwal N, Goel A. Airway foreign bodies in children: experience of 132 cases. Singapore Med J. 2007 Set;48(9):850-3.
8. Divisi D, Tommaso SD, Garramone M, Francescantonio WD, Crisci RM, Gosta AM, et al. Foreign bodies aspirated in chlidren: role of bronchoscopy. Thorac Cardiovasc Surg. 2007;55(4):249-52.
9. Lima JAB, Fischer GB, Felicetti JC, Flores JA, Penna N, Ludwig E. Aspiração de corpo estranho na árvore traqueobrônquica em crianças: avaliação de seqüelas através do exame cintilográfico. J Pneumol. 2000 Jan;26(1):20-4.
10. Filócomo FRF, Harada MJCS, Silva CV, Pedreira MLG. Estudo dos acidentes na infância em um pronto socorro pediátrico. Rev Latino-Am Enfermagem. 2002;10(1):41-7.
11. Adramerina A, Xatzigeorgiou S, Spanou C, Tzanetis F, Neocleous C. How parents’ lack of awareness could be associated with foreign body aspiration in children. Pediatr Emerg Care. 2016 Fev;32(2):98-100.
12. Ronen O, Kanelo F, Shor D, Ashkar M, Kepten I. Ethnic differences of children with foreign body aspiration: a need for preventive education. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019 Set;276(12):3507-11.
13. Mukherjee A, Haldar D, Dutta S, Dutta M, Saha J, Sinha R. Ear, nose and throat foreign bodies in children: a search for socio-demographic correlates. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011 Abr;75(4):510-2.
14. Safari M, Manesh MR. Demographic and clinical findings in children undergoing bronchoscopy for foreign body aspiration. Ochsner J. 2016;16(2):120-4.
15. Sih T, Bunnag C, Ballali S, Lauriello M, Bellussi L. Nuts and seed: a natural yet dangerous foreign body. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012 Mai;76(Supl 1):S49-52.
16. Melo GVSB, Fonteles AS, Esmeraldo CUP, Martins MEP, Cruz JMN. Aspiração de corpo estranho em crianças: aspectos clínicos e radiológicos. Resid Pediatr. 2015;5(1):24-6.
17. Chen Q, Chu H, Tao Y, Huang H, Peng L. Lessons learned from 35 cases of laryngeal foreign bodies undergoing misdiagnosis in pediatric population. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2017;126(2):146-51.
18. Garcia AL, Santos NA, Rocha ERF, Toro IFC. Broncoscopia para remoção de corpo estranho: onde está o atraso?. J Bras Pneumol. 2008 Nov;34(11):956-8.
19. Cyr C, Canadian Paediatric Society, Injury Prevention Committee. Preventing choking and suffocation in children. Paediatr Child Health. 2012 Feb;17(2):91-4.
20. Mukaka MM. Statistics corner: a guide to appropriate use of correlation coefficient in medical research. Malawi Med. J. 2012 Set;24(3):69-71.
21. Rodríguez H, Cuestas G, Pérez C, D’Aquila MR, D’Aquila JAR, Carrera S, et al. Peligro de asfixia: conocimiento de los padres sobre la aspiración de cuerpos extraños en niños. Revista Fed Argent Soc Otorrinolaringol. 2017;24(1):51-4.
22. Singh A, Ghosh D, Samuel C, Bhatti, W. Pedriatric foreign body aspiration: how much does our community know. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2010;15:129-32.
23. Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT). ABNT ISO/TR 8.124-8: Comitê Brasileiro de Brinquedos (ABNT/CB-198). Segurança de brinquedos - Parte 8: Diretrizes para a determinação do início da faixa etária. Rio de Janeiro (RJ): ABNT; 2017.
24. Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR 11.786/98: Segurança do Brinquedo. Rio de Janeiro (RJ): ABNT; 1998.
25. Lifschultz BD, Donoqhue ER. Deaths due to foreign body aspiration in children: the continuing hazard of toy balloons. J Forensic Sci. 1996;41:247-51.
26. Bittencourt PF, Camargos PAM. Aspiração de corpos estranhos. J Pediatr. 2002;78(1):9-18.
27. Özyüksel G, Soyer T, Üzümcügil F, Yalçın Ş, Ekinci S, Karnak İ, et al. Foreign body aspiration in infants: role of self-feeding. Pediatr Allergy Immunol Pulmonol. 2019 Jun;32(2):52-5.
28. Sadan N, Raz A, Wolach B. Impact of community educational programmes on foreign body aspiration in Israel. Eur J Pediatr. 1995 Out;154(10):859-62.
1 Hospital Geral de Goiânia- Alberto Rassi, Otorrinolaringologia - Goiânia - Goiás - Brasil
2 Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Medicina - Goiânia - Goiás - Brasil
3 Universidade Federal de Goiás, Medicina - Goiânia - Goiás - Brasil
Endereço para correspondência:
Blenda Avelino Soares
Hospital Alberto Rassi - HGG.
Av. Anhanguera, 6479 - St. Oeste, Goiânia - GO, Brasil. CEP: 74110-010.
E-mail: blenda.hjb@gmail.com
Data de Submissão: 30/01/2019
Data de Aprovação: 15/06/2020
Recebido em: 30/01/2019
Aceito em: 15/06/2020
