Artigo Original
-
Ano 2021 -
Volume 11 -
Número
3
Atendimento pediátrico por uma equipe de resposta rápida em um hospital universitário geral terciário brasileiro
Pediatric care by a rapid response team in a Brazilian tertiary general university hospital
Michelle Marcovici1; Edison Ferreira de Paiva2; Fernanda Aburesi Salvadori2; Maria Beatriz Moliterno Perondi2; Amelia Gorete Reis1
RESUMO
OBJETIVO: descrever a experiência de implantação de uma equipe de resposta rápida (ERR) em um hospital geral universitário do Brasil com código amarelo e azul de atendimento; especificar as características do atendimento pediátrico e traçar o perfil desses pacientes.
MÉTODOS: te estudo observacional retrospectivo foi realizado de 2015 a 2017 com análise de formulários preenchidos pela ERR e de prontuários de pacientes menores de 18 anos atendidos em um hospital terciário e quaternário de alta complexidade.
RESULTADOS: Houve 62 chamadas de código amarelo: 18 (29%) em 2015; 13 (21%) em 2016 e 31 (50%) em 2017. Setenta e quatro por cento estavam relacionadas à doença primária. As principais complicações que levaram à ativação desse código foram convulsões, síncope, desconforto respiratório e sepse; a sepse esteve associada aos três pacientes que morreram. Seis chamadas foram de código azul e todos os pacientes tinham uma doença subjacente. A causa atribuída à parada cardiorrespiratória foi instabilidade hemodinâmica secundária à sepse em três pacientes e insuficiência respiratória aguda nos outros três pacientes. A ERR alterou o procedimento ou local do paciente em 64,9% dos casos. O tempo de resposta foi inferior a cinco minutos para chamadas de código amarelo e inferior a três minutos para chamadas de código azul.
CONCLUSÕES: Houve um aumento progressivo no número de chamadas de código amarelo e a ERR escalonou o nível de atendimento e assistência. A sepse foi a principal causa de óbito em ambas as modalidades. O tempo de resposta foi rápido e dentro da meta estabelecida.
Palavras-chave:
Equipe de Resposta Rápida Hospitalar, Medicamento de emergência, Pediatria, Ressuscitação cardiopulmonar, Parada Cardíaca.
ABSTRACT
OBJECTIVES: Describe the experience of implementing a rapid response team (RRT) in a general university hospital in Brazil with code yellow and blue care; specify the characteristics of pediatric care and outline the profile of these patients.
METHODS: This retrospective observational study was conducted from 2015 to 2017 with analysis of forms completed by the RRT and of medical records of patients younger than 18 years old who were treated in a high-complexity tertiary and quaternary hospital.
RESULTS: There were 62 code yellow calls: 18 (29%) in 2015, 13 (21%) in 2016 and 31 (50%) in 2017. Seventy-four percent were related to the primary disease. The main complications that led to the activation of this code were seizures, syncope, respiratory discomfort and sepsis; sepsis was associated with the three patients that died. Six calls were code blue and all patients had an underlying disease. The cause attributed to cardiorespiratory arrest was hemodynamic instability secondary to sepsis in three patients and acute respiratory failure in the other three patients. The RRT changed the procedure or site of the patient in 64.9% of cases. The response time was less than five minutes for code yellow calls and less than three minutes for code blue calls.
CONCLUSION: There was a progressive increase in the number of code yellow calls and the RRT staggered the level of care and assistance. Sepsis was the main cause of death in both modalities. The response time was fast and within the established goal.
Keywords:
Pediatrics, Hospital Rapid Response Team, Emergency Medicine, Cardiopulmonary Resuscitation, Heart Arrest.
INTRODUÇÃO
Apesar dos avanços médicos e tecnológicos, a parada caíaca (PC) intra-hospitalar na população pediátrica apresenta alta mortalidade1,2. Tanto os pacientes adultos quanto os pediátricos geralmente apresentam sinais de instabilidade horas antes da progressão para PC3-5. Assim, a implementação de uma equipe de resposta rápida (ERR) permitiria a identificação precoce de pacientes com deterioração clínica, possibilitando intervenções rápidas e eficazes, reduzindo a incidência de PC intra-hospitalar6.
Nos últimos 20 anos, estudos comparativos entre antes e depois da atividade de uma ERR mostraram resultados controversos. Alguns relataram redução na incidência de PC intra-hospitalar, mortalidade em unidades de terapia intensiva (UTI), tempo de internação e gravidade da doença7-10; entretanto, outros não encontraram evidências suficientes para corroborar a necessidade desse tipo de atendimento médico de urgência11-13. Apesar disso, vários serviços americanos, canadenses, australianos e europeus possuem ERRs em seus hospitais. No Brasil, alguns serviços já implantaram uma ERR14-16, levando a resultados positivos na redução de PC intra-hospitalar em adultos15.
O Instituto Central do Hospital das Clínicas (ICHC) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) é um dos oito institutos do complexo hospitalar da FMUSP, e implantou sua ERR em 2014. É um serviço universitário terciário e quaternário conectado ao Sistema Único de Saúde (SUS), que concentra a maioria das especialidades clínicas e cirúrgicas (total de 31). O ICHC possui 917 leitos hospitalares, sendo 29 pediátricos. Há aproximadamente 40.000 internações totais por ano.
A ERR do ICHC teve início com divulgação interna do serviço, paralelamente ao treinamento dos funcionários (seguranças, enfermeiros e porteiros). Sua área de abrangência abrange o prédio central (local de internação), o ambulatório e o entorno do hospital, com exceção do pronto-socorro, centro cirúrgico e UTI, atendendo assim os pacientes internados. A equipe atua em dois códigos distintos: azul, indicado apenas para condições de PC e amarelo, indicado para situações de risco e deterioração clínica.
Em ambas as situações, o acionamento é feito por meio de campainha específica presente nas enfermarias ou via telefone. Após a ativação, a central da ERR entra em contato imediatamente com o chamador para obter informações sobre o caso. Concomitantemente, a ERR recebe uma mensagem, por bip, contendo o tipo de código ativado (azul ou amarelo) e o local da chamada. A equipe é multidisciplinar, composta por médico assistente, enfermeiro e fisioterapeuta, além de residentes de anestesiologia, clínica médica e pediatria.
Ao final do atendimento, é preenchido um formulário com informações sobre o histórico pessoal do paciente, horário, motivo da ligação, intervenções realizadas, desfecho imediato (permanência no local ou encaminhado ao pronto-socorro ou UTI) e desfecho hospitalar (óbito ou alta). Embora existam critérios de ativação específicos para a população pediátrica, o ICHC destina-se prioritariamente ao atendimento de adultos e, portanto, preenche o mesmo formulário padrão para todas as faixas etárias (Anexos 1 e 2).
As metas de tempo para responder às chamadas de código amarelo são de oito minutos para o ICHC e dez minutos para o entorno do hospital. Para os atendimentos de código azul, as metas de tempo são de três minutos para o ICHC, quatro minutos para o prédio do ambulatório e seis minutos para o entorno.
Para os casos pediátricos (menores de 18 anos), os médicos intensivistas pediátricos do plantão da UTI de apoio cirúrgico do ICHC também são acionados, assumindo o atendimento com o auxílio do restante da equipe.
Este estudo descreve a experiência de implantação de uma ERR em um hospital universitário de alta complexidade.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo observacional retrospectivo realizado por meio da análise dos prontuários médicos e da ERR do ICHC da FMUSP.
Pacientes pediátricos atendidos após chamadas de código amarelo e azul de janeiro de 2015 a dezembro de 2017 foram incluídos no estudo. Foram excluídos pacientes com idade igual ou superior a 18 anos e casos com complicações clínicas e PC intra-hospitalar fora da área de cobertura da ERR.
Consideramos atendimentos realizados das 7h às 19h foram considerados diurnos; e aqueles que ocorreram a partir das 19h às 7 da manhã foram considerados noturnos. O tempo de resposta da ERR foi calculado como a diferença entre o tempo de ativação e a chegada da equipe no local. Os critérios de ativação para chamadas de código amarelo foram enumerados à medida que o formulário padrão da ERR foi preenchido (Apêndice 1).
As características quantitativas foram descritas como média, desvio padrão (DP), mediana, intervalo interquartil; e as características qualitativas são fornecidas como frequências absolutas e relativas. As comparações entre os grupos foram realizadas com o teste-T para dados contínuos e o teste Qui-quadrado para dados categóricos.
Todas as análises foram realizadas no software IBM SPSS Statistics para Macintosh, versão 25. Valores de p inferiores a 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.
RESULTADOS
Os resultados serão apresentados separadamente de acordo com o tipo de código que levou à ativação da ERR, a saber, código amarelo e azul.
Chamadas de código amarelo
Nos três anos do estudo, 62 casos foram codificados em amarelo: 18 (29%) em 2015, 13 (21%) em 2016 e 31 (50%) em 2017. A média de idade dos pacientes foi de 10,04 anos, com DP de 6,16 e mediana de 12 anos (intervalo interquartil de 3 a 16 anos), sendo 43,5% do sexo masculino e 32,3% do sexo feminino.
Em 24,2% dos formulários não havia informação sobre sexo do paciente ou prontuários hospitalares para consulta, sendo que 33% dos formulários referiam-se a atendimentos realizados no entorno.
A maioria dos pacientes (74,1%) já estava em tratamento para alguma doença prévia. As especialidades responsáveis pelo acompanhamento desses pacientes são listadas na Tabela 1.
Os critérios utilizados para ativação do atendimento estão listados na Tabela 2.
As principais complicações que motivaram os atendimentos do código amarelo foram de origem neurológica, cardiovascular e respiratória, seguidas de sepse e agitação psicomotora (Figura 1). As complicações menos frequentes foram quedas, hipoglicemia, sangramento, vômito, ansiedade e dor torácica.
Figura 1. Complicações que levam à ativação de chamadas de código amarelo.
A maioria das chamadas de código amarelo ocorreu durante o dia (88,7% versus 11,3% durante a noite). Quanto ao local de atendimento, 25 (40,3%) pacientes foram atendidos fora do hospital.
O tempo médio de resposta da ERR foi de 4,93 minutos (DP 3,44) com mediana de 4 minutos (intervalo interquartil de 3 a 5 minutos).
Após o tratamento, a ERR mudou a especialidade de atendimento clínico e/ou localização do paciente em 69,4% dos casos. Um total de 16,1% dos pacientes foi encaminhado à UTI: 50% por convulsão, 30% por sepse e 20% por desconforto respiratório.
Entre os que foram encaminhados à UTI, a grande maioria foi internada no ICHC (90%) e era mais jovem [média de 4,6 anos (DP: 4,06) versus 10,04 anos (DP: 6,16) entre todos os pacientes atendidos pelo código amarelo; p = 0,002].
Do total de casos de código amarelo, três (4,8%) evoluíram para óbito, todos diagnosticados com sepse. Não houve associação entre ocorrência de óbito e tempo de resposta da ERR (tempo médio de resposta de 5,05 minutos (DP: 0,92) para os que sobreviveram versus 2,66 minutos (DP: 0,24) para os que morreram; p = 0,246).
Também não houve diferença na mortalidade quanto ao tempo de atendimento (p = 0,526) ou local de atendimento (p = 0,097).
Chamadas de código azul
Houve um total de 307 chamadas de código azul no período do estudo, sendo seis (1,9%) pediátricas: cinco em 2015, zero em 2016 e uma em 2017. A média de idade foi de 10,83 anos e a mediana de 14 anos (intervalo interquartil, 1 a 17 anos). Quatro pacientes eram do sexo masculino e dois do sexo feminino.
Das seis chamadas, quatro ocorreram durante o dia e duas ocorreram durante a noite. Todos os pacientes já apresentavam alguma doença de base, incluindo três com doença neurológica, dois com doença oncológica e um com doença cardiológica. Cinco dos seis pacientes estavam internados no momento da chamada do código azul e o outro aguardava consulta ambulatorial.
A instabilidade hemodinâmica foi a causa atribuída à PC em três casos, e dois evoluíram para óbito imediatamente após o atendimento da ERR. Os outros três pacientes tiveram insuficiência respiratória aguda como causa da PC.
O tempo médio de resposta da ERR foi de 2,33 minutos, DP 1,75 e a mediana foi de 1,50 minutos (intervalo interquartil, 1 a 4 minutos).
O ritmo inicial observado na PC foi atividade elétrica sem pulso em cinco pacientes e assistolia em um. Todos os seis pacientes receberam compressões torácicas, dois estavam sob manejo avançado de vias aéreas, dois receberam acesso venoso periférico e cinco receberam pelo menos uma dose de epinefrina. Um dos pacientes foi submetido à punção torácica para tratamento de pneumotórax.
Após 30 dias, dois pacientes estavam vivos e ao final de um ano, um perdeu seguimento. O outro paciente manteve consultas ambulatoriais regulares por 2 anos após o evento com leve atraso no desenvolvimento neuropsicomotor para a idade do paciente.
DISCUSSÃO
Até onde sabemos, este é o primeiro estudo no Brasil sobre atendimento pediátrico por uma ERR.
Observou-se que a ERR foi determinante para a mudança de especialidade de atendimento clínico e local de atendimento, escalonando o nível de atendimento e assistência.
No caso de um hospital terciário e quaternário de alta complexidade responsável pelo atendimento de pacientes críticos e crônicos, espera-se um potencial maior de complicações, justificando a implantação de uma ERR. A maioria das crianças já apresentava alguma doença de base e estava internada no momento da chamada da ERR, corroborando a gravidade desses pacientes em relação aos atendidos no ambulatório ou no entorno do hospital, que necessitaram de menos intervenções.
Observamos um aumento de mais de 40% no número de chamadas de código amarelo entre 2015 e 2017, o que pode ser explicado pela ampla divulgação da ERR ao longo do tempo e pela educação continuada dos funcionários, fenômeno já relatado anteriormente17.
Além disso, notamos que os formulários da ERR não foram preenchidos completamente em parte dos casos, levando à perda de informações e prejudicando a análise. Esse fenômeno de preenchimento de formulário incompleto ou incorreto também foi relatado anteriormente em estudos de PC intra-hospitalares18.
Mesmo assim, observamos maior prevalência de consultas no sexo masculino em ambas as modalidades da ERR, semelhante ao relatado por outros autores para pacientes pediátricos8 e adultos6,14.
Embora existam critérios específicos para ativação da ERR para a população pediátrica, o ICHC adota os critérios de pacientes adultos para todas as idades. Por se tratar de um hospital geral, a maioria dos pacientes são adultos e, portanto, o atendimento é direcionado a essa população, pois os pacientes pediátricos, também atendidos pela ERR, correspondem a uma pequena parcela dos casos. O estabelecimento de critérios de ativação diferenciados para cada faixa etária pode dificultar e retardar a ativação da ERR pelas equipes assistenciais.
A ativação do código amarelo durante o dia foi predominante. Nossa hipótese é que, nesse intervalo, os pacientes costumam ser avaliados com mais frequência pela equipe assistencial, aumentando assim a possibilidade de identificar precocemente sinais clínicos de deterioração clínica. Não foi possível estabelecer essa relação para a ativação do código azul devido ao pequeno tamanho da amostra.
O tempo de resposta das chamadas foi, em média, inferior a cinco e inferior a três minutos para as chamadas de código amarelo e azul, respectivamente. Embora não existam dados na literatura que estabeleçam o tempo de resposta ideal, os valores encontrados estão dentro da meta estabelecida para a ERR pelo ICHC, o que demonstra a eficiência e organização da estrutura da ERR.
A ERR alterou a especialidade de atendimento clínico e local de pós-atendimento de quase 70% dos pacientes atendidos após chamadas de código amarelo, demonstrando que havia a necessidade de escalonar o nível de atendimento e assistência a esses pacientes. Isso reforça a importância da identificação precoce dos sinais de deterioração clínica, permitindo que as intervenções necessárias sejam estabelecidas rapidamente.
Neste estudo, as razões clínicas para a ativação da ERR foram diversas e houve grande variedade na doença de base de cada paciente. Mesmo assim, todos os atendidos após chamadas de código amarelo que faleceram posteriormente tiveram diagnóstico de sepse na avaliação da ERR. Para as chamadas de código azul, os dois pacientes que faleceram apresentavam instabilidade hemodinâmica secundária à sepse como causa da PC. Isso indica que o rápido reconhecimento e o manejo adequado das doenças infecciosas podem ter um grande impacto na morbimortalidade das crianças, levando à possibilidade de melhorias no protocolo institucional de sepse.
Os dados deste estudo mostraram uma taxa de mortalidade de 4,8% entre os pacientes do código amarelo. Em um grande estudo pediátrico multicêntrico americano, a mortalidade hospitalar foi de 6,7% entre aqueles que foram tratados por uma ERR, mas o motivo da morte não foi especificado19. Entre os adultos, sepse e choque séptico corresponderam a uma parcela significativa dos pacientes tratados por uma ERR, com redução da mortalidade em alguns hospitais, em parte atribuída à ampla divulgação de campanhas de manejo precoce e direcionado20.
O estudo tem algumas limitações. Em primeiro lugar, trata-se de uma análise retrospectiva e, portanto, sujeita aos vieses associados a esse tipo de estudo. Em segundo lugar, a perda de dados e o pequeno tamanho da amostra, especialmente para chamadas de código azul, dificultam a análise de dados. Terceiro, a ausência de dados antes da implementação da ERR impede a comparação entre os períodos antes e depois, conforme descrito em estudos anteriores7-10. Em quarto lugar, os critérios utilizados para chamadas de código amarelo podem não refletir a real gravidade dos pacientes pediátricos, pois foram utilizados valores de corte para a população adulta, que corresponde à grande maioria dos casos no ICHC.
A ERR pediátrica é uma modalidade de atendimento recente no sistema de saúde brasileiro. Sua implementação pode ser benéfica para pacientes pediátricos, mas ainda não há consenso sobre o efeito positivo que teria na redução da incidência de PC ou mortalidade intra-hospitalar. O rápido reconhecimento dos pacientes sépticos e seu adequado manejo pelas equipes de saúde responsáveis pelo paciente, juntamente com o atendimento da ERR, poderiam aumentar a sobrevida da população pediátrica, principalmente em pacientes internados com doenças prévias.
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1. Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, Departamento de Pediatria - São Paulo - SP - Brasil
2. Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, Departamento de Clínica Médica - São Paulo - SP - Brasil
Endereço para correspondência:
Michelle Marcovici
Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP
Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, nº 647, Cerqueira César
São Paulo - SP, Brasil. CEP: 05403-000
E-mail: michellemarcovici@gmail.com
Data de Submissão: 06/08/2019
Data de Aprovação: 31/10/2019
Apêndice 1. Formulário do Código Amarelo.
Apêndice 2. Formulário do Código Azul.
