Insuficiência respiratória em pacientes pediátricos com paralisia cerebral: como podemos prevenir?

• Trabalho com equipe multiprofissional: é necessário o envolvimento de alguns especialistas no acompanhamento desses pacientes em decorrência da complexidade do quadro, não só para manejo dos fatores de risco que resultam em insuficiência respiratória, mas também para questões psicossociais envolvendo pais e responsáveis. Na nossa unidade, a equipe é formada por pediatra, neurologista pediátrico, pneumologista pediátrico, gastroenterologista pediátrico, cirurgião pediátrico, otorrinolaringologista, fisioterapeuta, enfermeira, fonoaudióloga, nutricionista, psicólogo e assistente social. Os profissionais devem atuar em conjunto de modo a propor o melhor plano terapêutico ao paciente.

• Métodos de alimentação: pacientes com PC podem apresentar distúrbios da deglutição, tanto para sólidos quanto para líquidos, resultando em microaspirações, pneumonias aspirativas e, consequentemente, insuficiência respiratória. A suspeita deve ser avaliada pelo especialista em deglutição, sendo que técnicas de alimentação e posicionamento podem ser benéficas em evitar o problema. A confirmação diagnóstica é realizada através do videodeglutograma. Na inviabilidade de alimentação oral ou quando o suporte calórico for insuficiente, há indicação de tubo de gastrostomia¹. Entretanto, é importante ressaltar que via alternativa de alimentação não evita aspiração traqueal de saliva⁵.

• Tratamento de sialorreia: alguns anticonvulsivantes e neurolépticos podem resultar em produção excessiva de saliva e secreção brônquica. A avaliação do neurologista pediátrico, nesse caso, pode ser necessária para ajuste das doses das medicações ou mudança das drogas. Além disso, agentes anticolinérgicos (exemplo, escopolamina) podem ser utilizados para reduzir a produção de saliva, apesar dessa medida apresentar baixo nível de evidência na literatura¹. Em último caso, alguns autores defendem que a ligadura cirúrgica dos ductos salivares é uma boa opção em reduzir o número de infecções recorrentes do trato respiratório inferior¹⁰.

• Eliminação eficaz da secreção respiratória: o trabalho com fisioterapia respiratória possibilita a mobilização da secreção brônquica através de movimentos inspiratórios e expiratórios com o auxílio do dispositivo bolsa-válvula-máscara. Outra alternativa são os aparelhos de insuflação-desinsuflação mecânica (IE-M), auxiliando a tosse do paciente de forma não-invasiva⁷. Consiste em realizar pressão positiva alternada com pressão negativa com alto fluxo expiratório na via aérea, evitando assim os efeitos deletérios da redução do clearence mucociliar. Siriwat et al. (2018)¹¹, em seu ensaio clínico randomizado, constataram que a IE-M é benéfica no tratamento de crianças com paralisia cerebral espástica apresentando quadro de pneumonia e atelectasia.

• Tratamento de refluxo gastroesofágico: distúrbios da motilidade esofágica e espasticidade da musculatura abdominal podem justificar a maior incidência de refluxo gastroesofágico em pacientes com PC, potencializando a ocorrência de pneumonia aspirativa¹. Em pacientes com asma, esse problema é ainda mais prejudicial, resultando em inflamação crônica da via aérea e crises de sibilância. O uso da fibroscopia rígida ou flexível pode ser útil em identificar os efeitos do conteúdo gástrico na mucosa respiratória e a pHmetria pode confirmar o diagnóstico. O tratamento clínico pode ser realizado com alimentação mais espessa, antagonistas de receptores H2 ou inibidores de bomba de prótons. Na falha das medidas clínicas, a fundoplicadura é uma alternativa eficaz em reduzir a morbidade respiratória provocada por refluxo¹².

• Tratamento de bronquiectasia: pacientes que apresentam aspiração traqueal crônica podem desenvolver bronquiectasia. Piccione et al. (2012)¹³ identificaram que crianças com comprometimento neurológico severo e refluxo gastroesofágico apresentam 9,4 vezes (p<0,004) e 3,3 vezes (p=0,036) maior risco de desenvolver esse problema, respectivamente. Histórico de tosse crônica, pneumonias de repetição e/ou persistência de alteração radiográfica podem fazer parte do quadro clínico, sendo a confirmação realizada através da tomografia computadorizada de tórax com cortes finos. Antibioticoterapia profilática com macrolídeos (exemplo, azitromicina em dias alternados) pode evitar exacerbações do quadro. Em casos refratários, a abordagem cirúrgica está indicada.

• Tratamento de desnutrição: estudos mostram que até 20% dos pacientes com PC podem apresentar desnutrição. Em situações de instabilidade hemodinâmica, pode ocorrer aumento do catabolismo proteico e atrofia da musculatura respiratória¹. O retorno da alimentação deve ser precoce, tendo em vista os seus benefícios. O especialista em nutrição deve acompanhar o caso durante a internação hospitalar e no seguimento ambulatorial, quando possível.

• Separação Laringotraqueal (SLT): em casos refratários, a avaliação do cirurgião pediátrico e a indicação desse procedimento pode ser benéfica para o paciente. Consiste em fechar o segmento proximal da traqueia em fundo cego, separando-o do segmento distal que será conectado à pele da região cervical anterior¹⁴. Difere da traqueostomia, já que não existe risco adicional de microaspirações pelo espaço entre a cânula de traqueostomia e a traqueia. Hara et al. (2014)¹⁵, em seu estudo com crianças portadoras de doença neurológica, observaram redução significativa das pneumonias aspirativas após realização da SLT. Na nossa unidade, o procedimento é realizado em pacientes selecionados, apresentando bons resultados, com baixa taxa de complicação.