ISSN-Online: 2236-6814

https://doi.org/10.25060/residpediatr



Artigo Original - Ano 2021 - Volume 11 - Número 3

Avaliação musculoesquelética pediátrica por meio de duas ferramentas de triagem: o questionário para detecção precoce de artropatia crônica (DPA-12) e o pGALS (pediatric gait, legs, arms and spine)

Pediatric Musculoskeletal Assessment Using Two Screening Tools: The Early Arthritis Diagnostic Questionnaire (EAD) and the pGALS (Pediatric Gait, Legs, Arms and Spine)

Bárbara Geane Alves Fonseca1; Claudia Saad Magalhães2; José Eduardo Corrente3

RESUMO

INTRODUÇÃO: Há limitações no ensino e treinamento do exame musculoesquelético para o médico generalista, mas duas ferramentas de triagem se tornaram disponíveis nestes últimos anos.
OBJETIVOS: Avaliar a aplicabilidade dos instrumentos: questionário para detecção precoce de artrite (DPA-12) e o exame musculoesquelético pGALS (pediatric, gait, arms, legs and spine), simultaneamente, avaliando-se a concordância entre eles para triagem musculoesquelética pediátrica.
MÉTODOS: Participantes entre 5 e 18 anos foram examinados, realizando-se as manobras do pGALS e aplicando-se simultaneamente o DPA-12. Os diagnósticos foram revisados, análise descritiva e de pontuação analisadas, categorizando-se as manobras do pGALS em normal ou anormal e pontuação do questionário DPA-12 em maior ou igual e menor que 6. A consistência interna entre os itens foi calculada pelo coeficiente alpha de Cronbach e a correlação entre as medidas por meio de estatística kappa.
RESULTADOS: Foram incluídos 67 participantes, sendo 40 (59,7%) meninos. Quarenta (59,7%) apresentaram pelo menos uma manobra anormal do pGALS. Os diagnósticos foram classificados em musculoesqueléticos (artrites idiopáticas juvenis, doenças do tecido conectivo, pés planos, hipermobilidade articular, dor em membro de causa mecânica) e não musculoesqueléticos (celulites e constipação intestinal). Entre os 65 questionários válidos, 21 (32,3%) pontuaram acima de 6, indicando maior probabilidade de diagnostico musculoesquelético. A consistência interna entre os itens foi 0,79 e 0,87, respectivamente. Houve baixa concordância pelo coeficiente kappa (0,31), na comparação de variáveis categóricas e o resultado normal e anormal.
CONCLUSÃO: A aplicação de ambos os instrumentos mostrou simplicidade e exequibilidade, identificando alterações funcionais ou estruturais, independentemente do diagnóstico principal, podendo se complementar.

Palavras-chave: Artrite, Exame Físico, Coluna Vertebral, Extremidades.

ABSTRACT

INTRODUCTION: There are limitations in the teaching and training of the musculoskeletal exam for the general practitioner, but two screening tools have become available in recent years.
OBJECTIVES: Evaluate feasibility and concordance of two musculoskeletal screening tools, the 12-item questionnaire for early arthritis detection of (DPA-12) and the musculoskeletal examination pGALS (pediatric, gait, arms, legs and spine), in the same patient, during the routine practice.
METHODS: Participants between 5 and 18 years of age were examined by a trained resident, performing pGALS maneuvers and applying DPA-12 for parents. The diagnoses, descriptive analysis and scores were analyzed, categorizing the pGALS maneuvers as normal or abnormal and DPA-12 scores greater or lower than six. The internal consistency was calculated by Cronbach alpha coefficient and the correlation between categorical measures by kappa statistics.
RESULTS: Sixtyseven participants were included, 40 (59.7%) were boys. Forty (59.7%) had at least one abnormal pGALS manoeuver. The diagnoses were classified as musculoskeletal (juvenile idiopathic arthritis and connective tissue diseases, flat feet, hypermobility syndrome, mechanical limb pain) and nonmusculoskeletal (cellulitis and constipation). There were 65 valid questionnaires, 21 (32.3%) scored greater or ecqual to 6, indicating higher probability of musculoskeletal diagnoses. The internal consistency scoreswere 0.79 and 0.87, respectively. The comparison of normal and abnormal variables results, resulted in low agreement by the Cohen kappa coefficient (0.31).
CONCLUSION: The application of both tools in the same patients performed well, showing simplicity and feasibility, for identifying functional or structural abnormalities, regardless of the diagnosis. In practice, both tools may be useful and complementary for screening.

Keywords: Arthritis, Physical Examination, Spine, Extremities.


INTRODUÇÃO

Apresentações musculoesqueléticas pediátricas são frequentes no atendimento primário, variando de 4% a 30% dos indivíduos, com prevalência maior que a epilepsia ou o diabetes. O pediatra deve desenvolver a competência e habilidades na exploração destas queixas e também para realização do exame musculoesquelético, que compreende as técnicas apropriadas de acordo com a faixa etária1. A maioria das queixas se refere aos problemas autolimitados relacionada ao trauma ou estresse mecânico, mas também podem ser uma característica de condições potencialmente graves como infecção (sepse, artrite ou osteomielite), neoplasias (leucemia, neuroblastoma ou tumor ósseo) ou trauma grave (incluindo lesões não acidentais) e algumas condições específicas da idade na infância (por exemplo, dor no quadril pode representar luxação congênita, doença de Perthes ou epifisiólise femoral). São também comuns em muitas condições pediátricas crônicas, como doença inflamatória intestinal, fibrose cística, artrite idiopática juvenil e as doenças do tecido conectivo2.

As manifestações sistêmicas ou doenças mais graves devem ser suspeitadas precocemente, para que sejam tratadas oportunamente. Atrasos diagnósticos são frequentemente observados nestas doenças, além das limitações inerentes ao diagnóstico das doenças mais raras3.

As alterações como a artrite, fraqueza muscular ou deformidades estruturais causam impacto na saúde e bem-estar devido à dor e à incapacidade física, ocorrendo de maneira persistente nas doenças reumáticas pediátricas4. Entretanto, observa-se frequentemente que estes sinais e sintomas não são abordados rotineiramente mediante prioridades no acometimento de outros órgãos e sistemas, como o cardiovascular, gastrointestinal e neurológico. É possível que isto ocorra devido ao treinamento limitado e prioridades na educação médica relativa ao espectro clínico das manifestações musculoesqueléticas5.

O ensino sistemático do exame musculoesquelético vem sendo implementado por meio de ferramentas de triagem do exame musculoesquelético como tecnologia de saúde com grande custo-benefício para o diagnóstico, poupando investigações complementares dispendiosas e inespecíficas. Questionários dirigidos e manobras de exames apropriadas para todas as faixas etárias e o acometimento peculiar da faixa etária são baseados na funcionalidade de diferentes segmentos corporais durante o movimento, como a marcha e a amplitude dos movimentos em diferentes segmentos corporais, têm sido úteis no treinamento de pediatras.

Um instrumento adaptado, o pGALS (pediatric, gait, arms, legs and spine)6 foi desenvolvido para superar as dificuldades no exame da criança, utilizando a observação da funcionalidade em atividades habituais, desde a marcha quando ela adentra ao consultório, até manobras que fazem parte de brincadeiras habituais como andar na ponta dos pés, andar apoiada nos calcanhares ou tentar alcançar o teto. As manobras são comandadas por instruções e demonstrações do movimento por meio de ilustrações. A versão em português do pGALS bem como manobras podem ser obtidas gratuitamente como aplicativo Apple e/ou Google e com vídeos ilustrativos, também acessíveis no website: www.pmmonline.org7 por meio de registro e acesso restrito, autorizado pelos desenvolvedores. Uma versão traduzida e adaptada para o português pode ser visualizada no site e no aplicativo na versão internacional (https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/229642/mod_resource/content/1/PGALS%20Semiologia%20Reumatol%C3%B3gica-15-07.pdf)8.

No quesito questionário de triagem para problemas musculoesqueléticos, um instrumento para a identificação precoce de artrite por meio de 12 questões pontuais foi desenvolvido em 20069, visando o reconhecimento precoce da criança com artrite e encaminhamento ao especialista. O questionário consiste de 12 questões, sendo respondido pelos pais, pontuando-se de 0-12, onde a maior pontuação indica a maior probabilidade de ter artrite e os limites estabelecidos como maior ou igual ou menor que seis.

O objetivo foi avaliar a praticidade e aplicabilidade dos instrumentos: questionário para detecção precoce de artrite (DPA-12) e o exame musculoesquelético pelo pGALS, em aplicação simultânea destes dois instrumentos, durante a prática pediátrica de rotina e para a identificação de problemas musculoesqueléticos.


MÉTODOS

Os critérios de inclusão foram: a idade entre 5 e 18 anos, a capacidade de entendimento dos comandos das manobras do exame musculoesquelético, a capacidade de leitura e entendimento do questionário DPA autoadministrado por meio dos pais ou responsáveis. Os critérios de exclusão foram: pacientes com disfunções cognitivas que impossibilitariam as crianças de seguir e compreender os comandos verbais. Foram consideradas perdas de dados, as respostas incompletas ou inválidas ao questionário DPA-12.

Pacientes pediátricos entre 5 e 18 anos e seus respectivos responsáveis, em abordagem única, foram convidados a participar voluntariamente. O examinador não tinha o conhecimento prévio do diagnóstico, e os pacientes que foram informados previamente sobre os testes a serem aplicados. Todos pacientes incluídos concordaram em participar por meio de assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido para pais ou representantes legais (TCLE). O protocolo teve a aprovação ética (CEP - 822.087 de 06/10/2014), de acordo com a Resolução CNS no 466/2012.

Foram convidados a participar, os pacientes consecutivos que buscaram atendimento pediátrico geral nos diferentes setores hospitalares, no pronto socorro, enfermarias, ambulatórios e postos de saúdes que fazem parte do complexo universitário. Os pais destes pacientes respondiam ao questionário DPA-12 (Quadro 1), composto de 12 itens e cada item pontuado 1 se positivo, pontuado como 0 se negativo e, se a resposta for “não sei” em mais de 4 itens, é classificado como não válido. A soma da pontuação positiva resultou no escore final de 0 a 12 pontos. O médico observador não tinha conhecimento do diagnóstico prévio, sendo o atendimento clínico realizado por outro residente e as manobras do pGALS (Quadro 2) foram realizadas pela própria criança, sob o comando do médico observador de maneira a imitar a realização de cada manobra como a “copie o que eu faço” e foram classificadas categoricamente em manobra normal ou anormal.






Os dados demográficos, questionários e folhas de exames foram preenchidos em formulários padronizados e o resultado da pontuação dos questionários e registro das manobras normais ou anormais do pGALS registradas, sendo posteriormente transcritas em planilhas de trabalho do Microsoft Excel. Os protocolos foram coletados de forma codificada e anônima.

Os dados clínicos foram identificados posteriormente por meio da consulta ao prontuário eletrônico, compilando-se os diagnósticos estabelecidos pelos respectivos médicos residentes e assistentes, e contendo o registro codificado do sujeito, número do registro hospitalar, idade, data e diagnósticos.

O treinamento do examinador foi feito por meio das ilustrações das manobras disponíveis no aplicativo Apple e/ou Google chamado pGALS com aversão traduzida para o português. Instruções e treinamento também foram realizados por meio de vídeos demonstrativos no site www.pmmonline.org7.

Análise estatística

Os dados são apresentados por meio de variáveis categóricas para o pGALS (manobra normal ou anormal) e a descrição qualitativa das manobras anormais, frequência ou percentagem. A pontuação do questionário DPA-12 foi descrita pela mediana, mediante a sua distribuição. A análise de consistência interna entre os itens, dos respectivos instrumentos, foi feita por meio do coeficiente alfa de Cronbach. A correlação entre as pontuações de manobras anormais do pGALS e pontuação do DPA-12 foi feita por meio da estatística kappa, expressos pelo coeficiente de Cohen. Este coeficiente estima a concordância entre dois métodos diferentes utilizados com o mesmo propósito e os valores <0,40 foram considerados de baixa concordância, de 0,41-0,60 moderada, 0,61-0,80 alta e 0,81-1,00 perfeita. Ainda, para o valor 0 indica-se que não há concordância. Nas comparações, as diferenças foram consideradas significantes se o valor de p<0,05 e todos os cálculos foram realizados por meio de planilhas do Microsoft Excel e os softwares estatísticos SPSS versão 21 e SAS para Windows versão 9.3, com a colaboração do escritório de apoio à pesquisa institucional.


RESULTADOS

Entre os 70 pacientes convidados, e seus respectivos pais, 67 concordaram em participar e 3 se recusaram. Dos 67 participantes da pesquisa, 2 tiveram respostas incompletas e resultados de pontuação dos questionários inválidos, sendo 40 (59,7%) do sexo masculino e 27 (40,3%) do sexo feminino. Destes, 40 (59,7%), apresentaram algumas alterações no exame musculoesquelético por meio do pGALS e a listagem de anormalidades encontradas no exame musculoesquelético pGALS foram apresentadas na Tabela 1, sendo classificadas em musculoesqueléticos e não musculoesqueléticos.




Os resultados do DPA-12, preenchido por 67 pais, 65 (97%) foram considerados válidos e 2 (2,9%) não foram considerados válidos, pois apresentavam 4 ou mais itens com respostas “não sei”. Entre os 65 questionários válidos, 21 (32,3%) resultaram pontuação maior que 6, indicativa de necessidade de avaliação musculoesquelética especializada. A análise de pontuação do DPA-12 é apresentada na Tabela 2, de acordo com os respectivos diagnósticos, musculoesqueléticos (artrites idiopáticas juvenis, pés planos congênito, síndrome de hipermobilidade articular, dor em membros mecânica) e não musculoesqueléticos (celulites e constipação intestinal).




Os resultados de manobras anormais e pontuação elevada dos questionários não são correspondentes e foram analisados independentemente, os dados qualitativos são sumarizados nas Tabelas 1 e 2. A concordância entre as variáveis categóricas de ambos os questionários, com manobras normais e anormais foi avaliada por meio de estatística kappa. A análise de consistência interna entre os itens dos dois instrumentos, foi realizada por meio do teste de Cronbach alfa que obteve um coeficiente alpha de 0,79 e 0,87, respectivamente, para o pGALS e o questionário de diagnóstico precoce de artrite, o que indica que a pontuação não foi ao acaso confirmando a sua validade. Comparando-se os resultados categorizados dos respectivos instrumentos, observou-se baixa concordância pelo coeficiente kappa de 0,31.


DISCUSSÃO

Os problemas musculoesqueléticos afetam cerca de 4 a 30% dos pacientes nos atendimentos de emergência, sendo a claudicação o sintoma mais frequentemente observado4,10. Esse foi o primeiro estudo, no nosso conhecimento, que avaliou sistematicamente dois instrumentos de triagem musculoesquelética simultaneamente, um por meio da resposta pelos pais e outro pela realização do exame musculoesquelético simplificado, trazendo resultados divergentes, por serem observações diversas, a dos pais e/ou responsáveis e a realizada pelo exame do médico.

A praticidade e aplicabilidade foram demonstradas em consultas de rotina por um observador em treinamento, contribuindo para o processo formativo10 durante a residência de pediatria. As anormalidades musculoesqueléticas foram identificadas nos pacientes com diagnósticos já confirmados de doenças reumáticas e criança com outros diagnósticos não reumáticos. Uma das alterações vistas com maior frequência foram alterações no alinhamento da coluna como a cifose ou escoliose de característica funcional ou variante de normalidade (13,8%), o que demonstra que estas ferramentas poderiam ser usadas para triagem e encaminhamentos para o especialista em reumatologia pediátrica ou ortopedista.

Foram abordadas crianças de idade pré-escolar e escolar, onde a interpretação dos resultados requer o conhecimento de variantes da normalidade de cada faixa etária, a percepção de dor ou desconforto na realização das manobras do pGALS. Ainda, nessas crianças demonstrou-se ser prático e de bom custo benefício, pois pode poupar exames complementares, sendo de fácil aplicação, rápido, podendo ser realizado entre 5 a 10 minutos com a prática e de forma lúdica. Em conjunto com o questionário para detecção precoce de artrite (DPA-12) respondido pelos pais, podem representar boas ferramentas de triagem para os problemas musculoesqueléticos pediátricos.

Ambos os instrumentos pGALS e DPA-12 apresentaram medidas de concordância entre os itens, observadas por meio do coeficiente alfa de Cronbach de 0,79 e 0,87, respectivamente, indicando que são instrumentos confiáveis, e as suas respectivas escalas são alinhadas. Contudo, o resultado da estatística kappa mostrou baixa concordância entre os dois instrumentos (kappa=0,3) o que indica propriedades de construtos diversos e não redundantes, podendo complementar-se na identificação de problemas musculoesqueléticos, ou seja, devem ser aplicados de forma complementar para com problemas musculoesqueléticos, incluindo as doenças reumáticas pediátricas.

Embora não pudéssemos analisar a correspondência entre as anormalidades do exame musculoesquelético categorizadas como normal ou anormal e a pontuação de 0-12 do questionário DPA-12, observamos qualitativamente que as maiores pontuações do DPA-12 e maior número de anormalidades e de manobras anormais do pGALS foram observadas naqueles com diagnóstico musculoesquelético. Não foi possível a análise das anormalidades encontradas na pontuação dos dois instrumentos no mesmo paciente. Entre outras limitações deste estudo estão também: o exame do pGALS que foi aplicado por apenas um observador. Contudo, os diagnósticos foram certificados em atendimento supervisionado. A complementação com outro questionário, respondido pelos pais, acrescentou validade para o processo. Outros autores, utilizando a versão adaptada para outro idioma, na Malásia e no Peru, confirmam a sua aplicabilidade em outros cenários, em outros países, onde esta ferramenta mostrou utilidade nas mãos de outros profissionais da saúde como enfermeiros, fisioterapeutas e estudantes de medicina11,12.

Concluímos que ambos os instrumentos são construtos adequados e se complementam na avaliação musculoesquelética, podendo ser implementado para estudantes e profissionais de saúde.

Agradecimentos

Aos participantes do estudo e aos desenvolvedores do pGALS, Prof. Helen Foster Newcastle (UK), e do questionário DPA-12 Prof. Claudio Len, Unifesp (SP), pela autorização para a aplicação das ferramentas. Ao escritório de apoio à pesquisa institucional pela análise estatística.


REFERÊNCIAS

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1. UNESP, Residente de Reumatologia Pediátrica, Departamento de Pediatria - Botucatu - São Paulo - Brasil
2. UNESP, Professora Titular de Pediatria, Departamento de Pediatria - Botucatu - São Paulo - Brasil
3. UNESP, Professor Associado de Bioestatística, Departamento de Bioestatística - Botucatu - São Paulo - Brasil

Endereço para correspondência:
Bárbara Geane Alves Fonseca
Universidade Estadual Paulista
Rua Quirino de Andrade, 215 - Centro
São Paulo/SP - CEP 01049-010
E-mail barbaraf.uni@gmail.com

Data de Submissão: 29/10/2019
Data de Aprovação: 08/03/2020