ISSN-Online: 2236-6814

https://doi.org/10.25060/residpediatr



Artigo Original - Ano 2021 - Volume 11 - Número 3

Prevalência e fenótipos de sibilância na criança hospitalizada

Prevalence and phenotypes of wheezing in hospitalized child

Karla Azevedo da Mata; Júlia Ellen Nunes de Melo Silva; Paloma Viviane dos Santos; Joyce Liberali Pekelman Rusu; Ana Damaris Gonzaga

RESUMO

A sibilância é bastante frequente na infância. Países desenvolvidos referem prevalência entre 20% e 30%, com alta recorrência. A definição dos fenótipos e a compreensão dos fatores etiológicos são fundamentais para estratégias de prevenção e tratamento. O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência e os principais fenótipos de sibilância na criança internada. Estudo observacional descritivo, realizado em hospital público da periferia de São Paulo no ano de 2018. Foram incluídos os prontuários de crianças que estiveram internadas nas unidades pediátricas com sintomas de sibilância e excluídos aqueles cujos pais não consentiram e que apresentaram falhas das anotações nos prontuários. Aprovação do comitê de ética em pesquisa nº 2.913.139. Estiveram internadas 787 crianças, sendo 210 (26,7%) com sintomas de sibilância. Foram excluídas 86 crianças, totalizando uma amostra de 124 indivíduos. A média de idade foi de 2,8±3,1 anos e a maioria era lactentes (51,2%). Os fenótipos encontrados foram: sibilância transitória (47,2%), sibilância não atópica (37,4%) e sibilância persistente (15,4%). Constatou-se que a prevalência de sibilância no ano de 2018 foi elevada e os principais fenótipos foram sibilância transitória e sibilância não atópica.

Palavras-chave: Sons Respiratórios, Fenótipo, Prevalência, Criança.

ABSTRACT

Wheezing is quite common in childhood. Developed countries report prevalence between 20% and 30%, with high recurrence. The definition of phenotypes and the understanding of etiological factors are fundamental for prevention and treatment strategies. The aim of this study was to evaluate the prevalence and the main wheezing phenotypes in the hospitalized child. Descriptive observational study conducted in a public hospital on the outskirts of São Paulo in 2018. The medical records of children who were hospitalized in pediatric units with wheezing symptoms were excluded, and those whose parents did not consent and who had failures in the medical records were excluded. Approval of the research ethics committee No. 2,913,139. 787 children were hospitalized, 210 (26.7%) with wheezing symptoms. Eighty-six children were excluded, totaling a sample of 124 individuals. The average age was 2.8 ± 3.1 years and most were infants (51.2%). The phenotypes found were: transient wheezing (47.2%), non-atopic wheezing (37.4%) and persistent wheezing (15.4%). It was found that the prevalence of wheezing in 2018 was high and the main phenotypes were transient wheezing and nonatopic wheezing.

Keywords: Respiratory Sounds, Phenotype, Prevalence, Child.


INTRODUÇÃO

Sibilância é um sintoma comum em crianças, ocorre devido a diversas doenças respiratórias, sendo as mais comuns: asma, bronquiolite, pneumonia e refluxo gastroesofágico1. Segundo Firmida (2013)2 o sibilo caracteriza-se por ruídos adventícios pulmonares, agudos e contínuos, causados por obstrução parcial da via aérea e mais audíveis na fase expiratória da respiração. Algumas características anatômicas e funcionais predispõem o lactente a esse problema, como vias aéreas de pequeno calibre, diafragma horizontalizado, sustentação das vias aéreas menos rígidas, caixa torácica mais complacente, resistência maior nas vias aéreas periféricas e pobreza de poros de Khon e canais de Lambert2.

Crianças com o quadro de sibilância contínua durante um mês ou, no mínimo três episódios de sibilos em período de 2 meses, são denominadas crianças sibilantes2. Estudos relatam que 40% das crianças apresentam sibilância no primeiro ano de vida e 20% dessas serão sibilantes mais tarde2. A sibilância pode ser transitória, com recuperação ao longo da infância, porém quando atinge uma faixa etária precoce, pode ocorrer a persistência dos sintomas pulmonares, levando à diminuição da capacidade funcional e persistência dos sintomas na fase adulta2. Dentre os fenótipos encontramos três padrões: sibilância transitória, sibilância persistente, sibilância não atópica3.

A sibilância transitória ocorre quando a criança tem episódios nos dois/três primeiros anos de idade e deixa de apresentar os sintomas após essa idade3. Essa predisposição se relaciona com a prematuridade (tamanho da via aérea) e infecções virais3, sendo esta última, causada em sua maioria, pelo vírus sincicial respiratório (VSR) pertencente à família Paramyxoviridae e predominante em vias aéreas inferiores4. Segundo Muiño et al. (2008)3, o prognóstico desse padrão é bom. Sibilância persistente é característico de crianças com asma até os seis anos de idade, em que acontece o primeiro episódio antes dos três anos de vida e se prolonga por mais três. Esse padrão é associado com o aumento da imunoglobulina E (IgE) no sangue e a presença de outras atopias; foi observado que essas crianças podem ter um déficit da função pulmonar no futuro3. Por último, existe a sibilância de início tardio, em que a criança apresenta episódios de sibilância depois dos seis anos de vida e está associado ao histórico de asma familiar e atopias3.

O elevado número de crianças internadas nas unidades pediátricas com sibilância despertou o interesse em desenvolver esse projeto. O conhecimento do perfil da população sibilante, assim como seus fatores predisponentes possibilita uma melhor orientação com cuidados preventivos a domicílio.

Nesta circunstância, o presente estudo tem como objetivo principal levantar a prevalência de hospitalização de crianças e adolescentes em um hospital público da periferia de São Paulo com sintomatologia de sibilância e definir os principais fenótipos, além de verificar os fatores de risco associados.


MÉTODOS

Estudo transversal analítico, realizado no período de janeiro de 2018 a dezembro de 2018 em hospital público da periferia de São Paulo. Foram incluídos todos os recém-nascidos, lactentes e crianças internadas na unidade de enfermaria pediátrica com sintomas de sibilância descrito pela equipe médica em prontuário. Vale ressaltar que todas as crianças apresentaram sibilância no momento da internação, porém nem todas tinham no prontuário o termo broncoespasmo como diagnóstico. Foram excluídos os pacientes cujos pais ou responsáveis não concordaram em participar, aqueles em que os pesquisadores não tiveram acesso (período de férias, finais de semana e feriados) e também os que apresentaram falhas nas anotações das variáveis de interesse. Houve aprovação do comitê de ética (nº 2.913.139) e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), os dados foram coletados dos prontuários dos pacientes, além de aplicação de um questionário estruturado ao responsável onde constam os dados de identificação, antecedentes pessoais, condições socioeconômicas, idade gestacional, antecedentes pessoais, internações, atividade física, ambiente, diagnóstico atual, uso de oxigenoterapia e pressão positiva. Além disso, os responsáveis responderam parte do questionário padronizado pelo International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)5 para investigação sobre asma.

A coleta de dados foi realizada durante o período de internação, pelo fisioterapeuta (ou acadêmico graduando). Ao entrar em contato com o entrevistado o pesquisador se identificou e explicou brevemente os objetivos da pesquisa e entregou ou leu (em casos de responsáveis analfabetos) o TCLE. Após a concordância dos pais/responsáveis em participar da pesquisa e assinatura do TCLE, a pesquisadora iniciou a entrevista. Ao final foi entregue um folder com explicações básicas de como prevenir doenças respiratórias. Os dados coletados foram analisados por meio do programa de estatística SPSS® (versão 19). As variáveis numéricas foram expressas em média e desvio padrão ou mediana. As variáveis categóricas foram expressas em número e porcentagem e comparadas por teste do qui-quadrado. Foi considerado significante valor de p<0,05.


RESULTADOS

No ano de 2018 estiveram internadas nas unidades pediátricas do hospital público da região metropolitana de São Paulo um total de 787 crianças. A composição da amostra está demonstrada na Figura 1.


Figura 1. Fluxograma da composição da amostra.



A prevalência de internação por sibilância foi de 26,7% (210/787). O contato com os responsáveis com aceite para participação na pesquisa ocorreu em 59% (124) das crianças sibilantes, compondo a amostra deste estudo. A média de idade da amostra foi de 2,8±3,1 anos (mediana=1,6 anos, q1: 0,8 anos - q3: 3,9 anos). A maioria da amostra foi composta por lactentes, do sexo masculino, com diagnóstico de pneumonia. O broncoespasmo foi um sintoma frequente, conforme mostrado na Tabela 1.




Os fenótipos detectados na amostra estão demonstrados na Figura 2.


Figura 2. Distribuição da amostra conforme fenótipos apresentados.



Na Tabela 2 está a distribuição da amostra em relação aos principais fatores de risco para sibilância investigados.




A aplicação do questionário ISAAC modificado revelou que 80,5% das crianças apresentaram sibilância no passado e 42,5% referiram episódio prévio de asma. Nos últimos 12 meses, 66,7% apresentaram sibilos, 57,7% referiram de 1 a 5 crises e 41,5% referiram sibilos após exercícios físicos.

Os fatores de risco relacionados às principais doenças sibilantes foram: pneumonia: internações prévias por problemas respiratórios (p=0,007), exposição passiva ao tabagismo (p=0,013) e episódios anteriores de asma (p=0,033); bronquiolite: idade menor que 2 anos (p<0,001) e antecedentes familiares de asma (p=0,025); asma: idade maior que 10 anos (p=0,009), episódio anterior de asma (p<0,001) e presença de chiado no peito após exercício físico nos últimos 12 meses (p=0,029); houve tendência de maior número de asmáticos com mãe de baixa escolaridade materna (p=0,076 ).


DISCUSSÃO

A prevalência de crianças internadas com sibilância no ano de 2018 em hospital público da periferia de São Paulo foi elevada (26,7%), principalmente na faixa etária de 0 a 2 anos de idade. Os principais fenótipos observados foram sibilantes transitórios (47,2%) e não atópicos (37,4%), sibilantes persistentes ocorreram com menor frequência, 15,4%.

Esses resultados, estão de acordo com a literatura, pois segundo Solé (2008)5, há um maior índice de sibilantes transitórios nos primeiros dois anos de vida, devido às vias aéreas de menor calibre, maior suscetibilidade às infecções virais e exposição passiva ao tabagismo materno, e tende a melhorar após os 2-3 anos. Dentro deste grupo, há aqueles com sintomatologia aguda associada a fatores atópicos, que se distinguem do quadro clínico mais comuns associados a fatores genéticos (antecedentes de asma), eczema, sensibilização alérgica e eosinofilia e que, com o passar dos anos, apresentam recorrência de sibilância, sendo estes classificados como sibilantes persistentes5. Por fim, os não atópicos, desenvolvem o “chiado” devido ao contato com um agente patógeno que lesa os tecidos epiteliais das vias aéreas, induzindo a um processo inflamatório e consequente hiperresponsividade brônquica5.

Vale ressaltar que a classificação dos fenótipos neste estudo foi realizada por meio de aplicação de questionário aos responsáveis, não levando em consideração a sensibilização alérgica e eosinofilia, apresentando desta forma alguma limitação, sendo passível de alterações na presença destes exames.

A pneumonia foi a principal causa de internação, seguida por bronquiolite. O broncoespasmo foi uma sintomatologia frequente e a atelectasia ocorreu como complicação da hipersecretividade. Este dado está de acordo com a literatura, cujos dados mostram que, mundialmente, entre crianças menores de cinco anos, as pneumonias adquiridas na comunidade ocorrem cerca de 0,29 episódios ao ano, o que equivale a incidência de 150,7 milhões, sendo que, 7 a 13% dos casos necessitam de internação hospitalar6. De acordo com o DATASUS7, no ano de 2012, houve 44.619 internações por pneumonia de crianças <4 anos de idade em São Paulo. Segundo Andrade et al. (2018)8, a prevalência de pneumonia atingiu 60% da população infantil no ano de 2015, sendo a maior causa de mortalidade entre crianças <5 anos, com prevalência de 15%. Entretanto, dados nacionais e internacionais de 2018 evidenciam uma redução significativa nas taxas de mortalidade por pneumonia, devido à melhora da situação socioeconômica, aumento das políticas de vacinação, maior disponibilidade a antibióticos e maior acesso ao cuidado à saúde9.

A bronquiolite foi apontada como a segunda maior causa de internação no estudo. Segundo dados publicados nos EUA, aproximadamente 800 milhões de lactentes necessitaram de atendimento médico nos primeiros 12 meses de vida, devido a infecções respiratórias10. O principal agente causador das infecções é o vírus sincicial respiratório (VSR), que acomete 90% dos pacientes com menos de 24 meses de vida10. No Brasil, Alvarez et al. (2013)11 relataram que 2,1% dos lactentes <1 ano sofreram hospitalizações devido a quadro de BVA causada pelo VSR, sendo que 2,7% necessitaram de cuidados na UTI, 2,1% utilizaram ventilação mecânica e 0,2% foram a óbito, demonstrando a grave proporção que a patologia pode alcançar.

O broncoespasmo foi uma sintomatologia recorrente no estudo. Esse fenômeno caracteriza-se pelo aumento do tônus da musculatura lisa dos brônquios, acarretando broncoconstrição12. Isso acontece pela hiperresponsividade pulmonar, levando a uma cascata de acontecimentos, sendo eles: hipersecretividade, obstrução das vias aéreas, hipoventilação, aumento da tensão superficial e consequente colabamento alveolar, tendo como desfecho a atelectasia12. De acordo com Johnston e Carvalho (2008)13, a atelectasia ocorreu por provável hipoventilação e acúmulo de secreção, devido às características da população. Esse mesmo autor relata que crianças nos primeiros anos de vida apresentam menor desenvolvimento da ventilação colateral realizados por meio dos poros intra-alveolares e comunicações dos bronquíolos alveolares, denominados poros de Kohn e canais de Lambert, respectivamente; o que justifica uma maior frequência de atelectasia em lactentes13.

Além das características anatômicas e fisiológicas do sistema respiratório das crianças que favorecem as infecções respiratórias, alguns fatores também se associam a maior hiperresponsividade das vias aéreas, desencadeando crise de sibilância e favorecendo infecções respiratórias2.

O aleitamento materno mostra-se relevante na proteção de infecções e problemas respiratórios em grande parte da literatura atual. Sorio et al. (2017)14 defendem que o leite materno possui anti-inflamatórios, imunomodulatórios e fatores de crescimento que protegem a criança de sensibilizações alérgicas durante e pouco após o término desta fase. Entretanto, alguns estudos mostram-se controversos. Segundo Brandão et al. (2017)15, a nutrição exclusivamente materna até o quarto mês de vida do lactente, contribui para a proteção do mesmo contra BVA, devido à presença de fatores imunológicos, imunomoduladores e anti-infecciosos no leite materno. O aleitamento materno possui substância antivirais e bacterianas, com células imunologicamente ativas e estimulantes do sistema imunológico da criança, apresentando forte efeito protetor contra pneumonia e infecções respiratórias de vias aéreas inferiores16. No presente estudo, não houve significância estatística com o aleitamento materno e as doenças avaliadas.

O tabagismo materno durante a gravidez continua sendo uma agressão importante para o pulmão em desenvolvimento e fator associado ao baixo peso ao nascer, parto prematuro, restrição de crescimento intrauterino e morte súbita infantil17. Estudos experimentais com vários modelos animais mostraram que a exposição intrauterina à nicotina leva a pulmões menores, com um número reduzido de alvéolos, alterações alveolares sugestivas de envelhecimento e baixa densidade capilar18. Além disso, a exposição pré-natal à nicotina causa anormalidades nas ramificações e dimensões das vias aéreas e resulta no aumento de deposição muscular e de colágeno, com subsequente limitação do fluxo aéreo, redução do volume expiratório forçado no primeiro segundo e hiperreatividade das vias aéreas em modelos animais19.

O tabagismo no âmbito domiciliar, materno pós-natal, expõe a criança de forma passiva à fumaça, aumentando o risco de infecção respiratória em lactentes. Na metanálise de Jones et al. (2011)20 sobre o efeito do tabagismo por ambos os pais, demonstrou um aumento estatisticamente significativo nas chances de infecção pulmonar, principalmente bronquiolite. Quando analisado apenas o tabagismo materno pré e pós-natal observou-se aumento significativo, com efeitos mais fortes nas chances de infecções respiratórias e bronquiolite20.

No estudo em questão, não foram detectadas relação com o tabagismo pré-natal e internação por pneumonia, bronquiolite e asma. Em relação ao contato atual com fumantes na residência, foi observado relação apenas com a internação por pneumonia. Esse fato pode ser justificado pelo número de fumantes, tanto durante a gestação, como após o nascimento da criança, ter sido baixo. Investigações com tamanho de amostra maior são necessários para confirmação desse fato.

O fator ambiente está diretamente relacionado às afecções do sistema respiratório, uma vez que a criança, que é mais suscetível, é exposta a diversos fatores ao longo do seu desenvolvimento, que podem corroborar para o desencadeamento de quadros patológico15.

Um fator importante relacionado ao ambiente onde a criança está inserida é o convívio com os animais, no qual a literatura mostra-se controversa. Segundo o estudo de Magalhães et al. (2018)21, há relação significante, visto que ocorre o aumento da sensibilização associada ao contato com o pelo de cães e gatos no primeiro ano de vida, sendo mais suscetível em crianças com predisposição atópica21. Já no estudo de Perzanowski et al. (2008)22, observou-se que a exposição ao pelo de gato provocou redução da frequência de sibilância nos primeiros anos de vida em lactentes com risco para desenvolverem asma, enquanto a exposição ao pelo de cão não teve nenhuma relação com a sibilância. No atual estudo, não foi observado diferença significante de internação por asma, pneumonia e bronquiolite com a presença de animais na residência.

A presença de umidade e mofo no ambiente domiciliar possui grande influência na sintomatologia das doenças respiratórias. Segundo Magalhães et al. (2018)21, sinais de bolor e mofo nas paredes de uma residência, indicam a presença de umidade, com isso, há maior probabilidade de proliferação de ácaros e fungos que são os reais desencadeadores de crises asmáticas em pacientes já sensibilizados. Neste estudo, observou-se maior tendência de crianças internadas com asma e bronquiolite em residência com presença de bolor/mofo, confirmando os achados na literatura.

Segundo Amâncio e Nascimento (2012)23, a poluição atmosférica é caracterizada pela quantidade de dióxido de enxofre (SO2) e ozônio (O3) que, podem ser nocivos ao organismo, principalmente em crianças que devido a maior frequência respiratória e maiores níveis de atividade física são mais expostas a poluentes. Não há uma explicação histológica concreta para os agravos da poluição nas vias aéreas, entretanto, acredita-se que o mesmo cause lesões no parênquima pulmonar, aumentando assim, os efeitos lesivos de vírus e alérgenos23. Segundo Karr et al. (2006)24, os poluentes atmosféricos intensificam a resposta do parênquima pulmonar ao VSR, aumentando assim a gravidade da bronquiolite. No atual estudo, residir em região com poluição não foi relacionado com a internação por pneumonia, bronquiolite e asma.

A literatura é conflitante a respeito do efeito das condições socioeconômicas na saúde pulmonar da criança. A bronquiolite pode ter associação com a condição socioeconômica da criança, visto que, fatores como renda e escolaridade materna podem influenciar tanto no desenvolvimento da patologia, quanto no agravo da mesma. Segundo Albernaz et al. (2003)25, mães que frequentaram a escola por menos de cinco anos aumentam em cinco vezes as chances de o filho desenvolver bronquiolite, isso ocorre devido ao fato da mesma não possuir conhecimento suficiente para o cuidado básico da criança. Outro fator importante é a renda familiar, tendo em vista que, famílias com maiores recursos financeiros propiciam maiores condições preventivas, bem como, um melhor cuidado da criança25. A menor renda familiar, pode aumentar em até três vezes o índice de internação hospitalar, portanto, famílias com menor nível aquisitivo estão mais suscetíveis a apresentarem filhos com quadro de bronquiolite25. Na amostra estudada, não foram observadas diferenças estatísticas significantes da internação por doenças respiratórias com número de cômodos e pessoas na residência, renda familiar e escolaridade da mãe. Observou-se apenas tendência de internações por asma, cujas mães apresentaram menor grau de escolaridade.

Em relação ao questionário ISAAC modificado, observou-se que a maioria das crianças apresentou sibilância anterior (80,5%), sendo que 66,7% delas, sibilaram nos últimos 12 meses. Cerca de 16,3% apresentaram mais de 5 crises nos últimos 12 meses. Foi observado que, nas crianças internadas com pneumonia, houve significância estatística com presença de episódio de asma anterior e tendência significante com presença de sibilos anteriores. Internações com diagnóstico de asma mostraram significância com presença de episódio de asma anterior e presença de chiado no peito após exercício físico.

A elevada prevalência de internação de criança com sibilância, principalmente devido à pneumonia e bronquiolite, demonstra a necessidade de políticas públicas para melhor acompanhamento dessa população visando à prevenção de tal sintomatologia. Atenção especial deve ser voltada aos lactentes, filhos de pais asmáticas e tabagistas.


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Data de Submissão: 03/11/2019
Data de Aprovação: 22/04/2020