ISSN-Online: 2236-6814

https://doi.org/10.25060/residpediatr



Artigo Original - Ano 2022 - Volume 12 - Número 2

Checklist para desospitalização de pacientes pediátricos portadores de condição crônica complexa internados no Sistema Único de Saúde

Checklist for the dehospitalization of pediatric inpatients with complex chronic conditions treated in the Brazilian Public Health Care System

Renata Arabian de Petta1, Daniela Valença Silva1, Ana Damaris Gonzaga2, Joyce Liberali Pekelman Rusu2, Karollini Birelo Ferreira3

RESUMO

Atualmente, as unidades de terapia intensiva pediátricas encontram-se sobrecarregadas e repletas de pacientes clinicamente estáveis, contudo dependentes cronicamente de tecnologias médicas. Esses são conhecidos como portadores de condição crônica complexa. Como forma de humanizar o cuidado, minimizar intercorrências e diminuir os custos hospitalares, a desospitalização vem ocorrendo de maneira mais precoce e frequente. Entretanto, ainda existem falhas neste processo que podem ser minimizadas através de ações concretas e bem estabelecidas. Dessa maneira, o objetivo deste estudo foi desenvolver um checklist para desospitalização de pacientes pediátricos internados no Sistema Único de Saúde portadores de condição crônica complexa, a fim de auxiliar os profissionais da área da saúde a conferirem a possibilidade da alta hospitalar de forma segura. Foi realizada uma revisão de literatura no período de fevereiro a agosto de 2019 para a construção do embasamento teórico do checklist. Foram incluídos artigos disponíveis nas bases de dados em saúde (PEDro, PubMed e LILACS), utilizando os seguintes descritores: alta do paciente (patient discharge), doença crônica (chronic disease) e pediatria (pediatrics), datados a partir do ano de 2005 e que disponibilizassem o texto na íntegra. Foram excluídas revisões simples de literatura e artigos referentes à população adulta. Foi desenvolvido um checklist no qual foi descrita a atuação de cada profissional no processo de desospitalização. Pôde-se verificar a importância dos profissionais da saúde em conhecerem esta nova condição e, através de seus conhecimentos, instruir os familiares/cuidadores, a fim de possibilitar ao paciente pediátrico uma alta hospitalar mais segura e evitar reinternações precoces.

Palavras-chave: alta do paciente, pediatria, doença crônica, sistema único de saúde, lista de checagem.

ABSTRACT

Pediatric intensive care units in Brazil are currently overwhelmed and filled with clinically stable patients who are chronically dependent on different medical technologies. These patients are categorized as having complex chronic conditions. In an attempt to humanize care, minimize complications, and decrease care costs, dehospitalization has been regarded as an option for this group of patients. Existing flaws in the dehospitalization process can be minimized through well-planned action. This study aimed to develop a checklist for the dehospitalization of pediatric patients with complex chronic conditions seen in hospitals working with the Brazilian Public Healthcare System to help healthcare workers organize the safe discharge of these patients. A literature review was performed between February and August 2019 to support the development of the checklist. Articles published from 2005 onwards with full-text available on medical databases (PEDro, PubMed e Lilacs) were searched based on the following keywords: Alta do Paciente (Patient Discharge), Doença Crônica (Chronic Disease), and Pediatria (Pediatrics). Simple literature reviews and articles covering adult populations were excluded. The checklist describes the involvement of each healthcare worker in the dehospitalization process. Healthcare workers must be acquainted with this new condition in order to educate patient families/caregivers about the measures required to provide for a safe discharge and prevent early hospital readmission.

Keywords: Patient Discharge, Pediatrics, Chronic Disease, Brazilian Public Healthcare System, Checklist.


INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas, o Brasil vem passando por uma transição epidemiológica, ou seja, mudanças nas causas que são capazes de produzir uma doença. Essas causas seguem uma tendência mundial, uma vez que estão relacionadas ao novo estilo de vida, população, à urbanização, ao acesso a serviços de saúde, meios de diagnóstico e tratamento1.

Tratando da população infantil, nota-se um aumento na sobrevida de recém-nascidos prematuros, crianças portadoras de anomalias congênitas ou alterações genéticas, que antes eram consideradas inviáveis do ponto de vista médico e agora têm a chance de prolongar seu tempo de vida, porém, muitas vezes dependentes do uso intensivo de tecnologias e cuidados médicos2.

A fim de identificar essa população para que haja melhor manejo das mesmas, padronizou-se o termo: “condição crônica complexa” (CCC), que engloba crianças e adolescentes que nasceram, cresceram e se desenvolveram qualificados por um quadro clínico complexo, marcado por limitações funcionais, mentais e orgânicas, com duração de, ao menos, 12 meses dependentes de assistência médica especializada e que tenham passado por um período de hospitalização em um centro de cuidado terciário2. Ademais, trata-se de uma condição irreversível e, portanto, exige participação efetiva do sistema de saúde, seus profissionais, bem como dos pais e cuidadores do paciente3.

Diante deste cenário, percebe-se uma sobrecarga nas demandas por assistência à saúde, representando excessivo custo aos hospitais e às famílias4. De acordo com Silva e Fonseca (2019)5, 65% dos pacientes com CCC que foram hospitalizados uma vez precisaram de, ao menos, mais uma hospitalização no período de um ano. Isto representa que a cronicidade dos casos clínicos ocasiona, na maioria dos casos, dependência às tecnologias médicas, retardando o processo de desospitalização destes pacientes2,5.

Entretanto, observa-se uma tendência em desospitalizar estes pacientes para que continuem o tratamento em ambiente domiciliar. Segundo o Ministério da Saúde (2012)6, a desospitalização promove diversos benefícios, entre eles: humanização da atenção, conforto para o usuário e sua família, minimização das intercorrências clínicas e disponibilidade de leitos hospitalares. Porém, para que este processo ocorra de forma segura e eficaz, faz-se necessário o envolvimento de três esferas: a científica-prática (correspondente ao trabalho dos profissionais da saúde envolvidos no caso), a legislativa e a administrativa (encargo dos hospitais e entidades de apoio à saúde domiciliar)7.

Dessa maneira, o objetivo do presente estudo foi desenvolver um checklist para a equipe multidisciplinar realizar a desospitalização de pacientes pediátricos portadores de condição crônica complexa internados no Sistema Único de Saúde (SUS) de forma segura.


MÉTODOS

Foi realizada uma revisão de literatura, no período de fevereiro a agosto de 2019, para a construção do embasamento teórico do checklist. Foram incluídos artigos disponíveis nas bases de dados em saúde (PEDro, PubMed e LILACS), utilizando os seguintes descritores: alta do paciente (patient discharge), doença crônica (chronic disease) e pediatria (pediatrics), datados a partir do ano de 2005 e que disponibilizassem o texto na íntegra. Foram excluídas revisões simples de literatura e artigos referentes à população adulta.


RESULTADOS

Para que o processo de desospitalização seja benéfico, a equipe multiprofissional envolvida no caso deve seguir uma checagem importante a fim de evitar falhas, bem como esquecimento de itens imprescindíveis para que o paciente e sua família/cuidadores estejam preparados para viver essa nova realidade, evitando a piora dos casos e uma possível re-institucionalização.

O checklist (Tabela 1) apresenta os principais tópicos a serem seguidos pelos diversos profissionais que atuam nas Unidades de Terapia Intensiva Pediátricas (UTIP’s), para que a desospitalização possibilite vantagens não só aos usuários, mas também aos hospitais e à sociedade8.




O processo inclui etapas como: identificação do grau médico no qual o paciente se encontra (realizado através de exames complementares e avaliação de critérios clínicos); estado psicossocial do paciente e seus acompanhantes; avaliação do ambiente (casa do paciente); e condição financeira9.

Concomitantemente, é importante que a equipe de psicologia da unidade hospitalar verifique as condições psicológicas da família em deixar o hospital e receber este indivíduo no domicílio, podendo acompanhar essa unidade familiar desde o planejamento da alta até sua conclusão propriamente dita10.

A equipe de enfermagem é considerada uma das mais próxima dos pacientes e familiares e, por isso, apresenta grande responsabilidade em transmitir seus conhecimentos e habilidades aos pais e cuidadores, para que os mesmos possam garantir estabilidade física às crianças. Portanto, suas tarefas são voltadas ao ensino sobre verificação dos sinais vitais e possíveis intercorrências, capacidade de alimentar independente da condição na qual se encontra o paciente, realizar a higienização de sondas, fraldas, garantir a integridade da pele, realizar mudanças de decúbitos e orientar sobre a oferta dos medicamentos. Caso os cuidadores não tenham condições de comprar todos os medicamentos, a equipe de assistência social deve ser requisitada11.

A equipe de nutrição deve avaliar e prescrever a melhor forma de administrar a dieta destes pacientes em domicílio e, para isso, deve ser testada dias antes da desospitalização, verificando possíveis rejeições, através de sinais como: vômitos, distensão abdominal, diarreia, constipação. Neste momento de avaliação do paciente, a família também deve ser avaliada e acolhida para que haja concordância entre as ideias dos profissionais e as preferências, necessidades e recursos das famílias12.

Durante a internação hospitalar o atendimento do profissional fonoaudiólogo é baseado em estimulação sensório motora oral com exercícios para adequação de tônus, sensibilidade e mobilidade dos órgãos fonoarticulatórios. Após ventilação mecânica invasiva, a fonoterapia também abrange avaliações com escalas específicas das funções mastigatórias, fonéticas e deglutivas13.

O terapeuta ocupacional avalia as necessidades instrumentais do paciente, podendo ser indicado instrumentos facilitadores de função, não só com relação à manipulação dos alimentos, mas também com relação aos movimentos em geral, prevenindo deformidades14.

A equipe de fisioterapia deve acompanhar todo o suporte respiratório do paciente, verificar a necessidade de oxigenoterapia e, em conjunto com os assistentes sociais e com a família, avaliar se os mesmos têm condições de oferecer este tipo de tecnologia em seu domicílio. Caso contrário, a equipe de assistentes sociais deve notificar à rede de atenção à saúde (RAS) para que os mesmos, a partir dos fluxos do SUS, consigam fornecer os equipamentos e cuidados domiciliares. Além disso, cabe aos fisioterapeutas instruir os cuidadores sobre todos os cuidados que os pacientes precisarem como: realização de aspiração (endotraqueal, orotraqueal e nasotraqueal), manuseio dos ventiladores mecânicos, realização da oxigenoterapia, fisioterapia motora e treinamento da utilização da bolsa autoinflável (AMBU) para possíveis intercorrências15.

A equipe de engenharia clínica avalia e/ou realiza a manutenção de qualquer equipamento eletrônico que envolve o cuidado do paciente. Após a checagem, o engenheiro técnico responsável deve assinar a liberação. Antes que o paciente vá para casa, recomenda-se que o aparelho de ventilação mecânica seja testado no paciente por, pelo menos 48 horas, para vigilância e treinamentos16.


DISCUSSÃO

O presente estudo pôde identificar que no momento atual, no qual se encontram os países desenvolvidos e em desenvolvimento, um brusco declínio na taxa de mortalidade infantil faz-se presente. Por outro lado, há um significativo aumento dos quadros complexos crônicos, culminando em elevadas taxas de internação e cuidados específicos com estes pacientes17.

Estudos epidemiológicos indicam a alta incidência de doenças do aparelho respiratório como sendo a principal causa de hospitalização de pacientes pediátricos crônicos no Brasil, seguido de doenças neoplásicas e doenças do sistema nervoso18-20. Ademais, tendo em vista a necessidade contínua de tecnologias que asseguram a vida destes usuários, as UTIPs estão entre os principais setores que mais oneram o orçamento hospitalar21.

Diante do panorama presente, uma nova perspectiva de cuidado para os pacientes com CCC surge. A assistência domiciliar ganha ênfase e importância, pois torna-se ferramenta essencial no processo de desospitalização dos pacientes. Segundos os autores Feuerwerker e Merhy (2008)8 e Silva et al. (2010)22, uma cascata de situações benéficas podem ocorrer com este processo: no momento em que a desospitalização ocorre há diminuição do tempo de internação do usuário; se for realizada de maneira segura, pode haver a diminuição do número de reinternações e das complicações infecciosas provenientes do ambiente hospitalar; melhor adesão do tratamento proporcionado pelo domicílio8,22.

Apesar dos benefícios da desospitalização, o primeiro trimestre do paciente pediátrico em cuidados domiciliares compreende o período mais crítico, com maior probabilidade de retorno ao hospital para reinternação. Entretanto, a intervenção através do conhecimento e treinamento do cuidador diminui em 75% a readmissão hospitalar por recorrência do quadro que levou à primeira hospitalização23.

Para os autores Ndidi et al. (2017)24, o estresse provocado pela hospitalização somado à expectativa que os familiares têm em executar o plano de cuidado pós-alta, pode contribuir para uma desospitalização turbulenta24. Assim como a educação inadequada por parte dos profissionais para com os cuidadores, falhas na comunicação entre ambas as partes, falta de clareza dos planos de cuidado e a insegurança dos cuidadores podem desenvolver desfechos adversos25. Em um estudo recente, os autores ainda acrescentam que famílias com status socioeconômico menos favorecido podem experimentar desafios e estresse maior neste processo26.

Outros estudos apontam que 1 a cada 5 famílias relataram grandes dificuldades com a transição hospital-casa, fato que pode corroborar em desfechos ruins para as crianças como a readmissão. Sendo assim, a readmissão se torna um importante indicador de falha na desospitalização25,27.

Logo, em concordância com o presente estudo, a desospitalização bem sucedida deve iniciar a partir da evolução do paciente hospitalizado e abranger, necessariamente, abordagens centradas no paciente e sua família através da comunicação eficiente entre a equipe multiprofissional e com os familiares; estabelecer contato direto com os prestadores de cuidados primários; coordenação do cuidado e compreensão e apoio aos familiares, fornecendo ferramentas para que todas as dúvidas sejam sanadas antes da alta hospitalar28-30.

A compreensão e apoio aos familiares pôde ser melhor entendida após os autores Rennick et al. (2019)17 demonstrarem que os pais dos pacientes pediátricos com CCC desenvolvem, ao passar do tempo, conhecimentos especializados em relação às necessidades de cuidados da saúde de seus filhos17. Portanto, a relação entre os profissionais e os pais/cuidadores é essencial para que haja troca de conhecimentos com o objetivo único de favorecer a condição de saúde dos pacientes.

Sabe-se que, na prática clínica, este processo acontece cada vez com mais frequência, contudo, muitas das vezes sem fluxo pré-estabelecido. Sendo assim, uma das limitações desta pesquisa foi justamente a falta de evidências científicas para a descrição da atuação dos diferentes profissionais neste perfil de pacientes.

Vale ressaltar, portanto, a importância de se ter tarefas bem definidas e estabelecidas, como as do checklist, mesmo que sejam realizadas por diferentes profissionais em cada hospital por questões de demanda e logística, a organização em equipes, estabelecendo encargos para cada profissional, auxilia na construção do cuidado e realização de um objetivo em comum.


CONCLUSÃO

Foi elaborado um checklist de desospitalização de pacientes pediátricos com condição crônica complexa internados no Sistema Único de Saúde. Espera-se que este possa guiar os profissionais da saúde e evitar falhas através da checagem de itens essenciais no processo de desospitalização e entrega de orientações por escrito aos pais e cuidadores.


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1. Centro Universitário São Camilo, Discente de Fisioterapia - São Paulo - SP - Brasil
2. Centro Universitário São Camilo, Docente de Fisioterapia - São Paulo - SP - Brasil
3. Pediatra - Chefe da divisão de Pesquisa - IPPMG/UFRJ.

Endereço para correspondência:

Renata Arabian de Petta
Centro Universitário São Camilo
Av. Nazaré, nº 1501, Ipiranga, São Paulo, SP, Brasil. CEP: 04263-200.
E-mail: renataarabian@hotmail.com

Data de Submissão: 29/04/2020
Data de Aprovação: 07/07/2020