ISSN-Online: 2236-6814

https://doi.org/10.25060/residpediatr



Artigo Original - Ano 2022 - Volume 12 - Número 2

Lactato sérico em recém-nascidos asfíxicos e não asfíxicos: uma coorte histórica

Serum lactate in asphyxic and non-asphyxic newborns: a historical cohort

Danilo de Freitas Magalhaes1; Fernanda A. Oliveira Peixoto1,2; Paulo Sucasas Costa2; Solomar Marques2

RESUMO

INTRODUÇÃO: A asfixia perinatal (AP) é a principal causa de morte no período neonatal e não há um consenso na literatura para seu diagnóstico. O lactato sérico é um marcador laboratorial promissor ainda pouco estudado na literatura.
OBJETIVO: Associar o nível de lactato sérico com o diagnóstico de asfixia perinatal.
MÉTODOS: Estudo descritivo de coorte histórica realizado através da análise de prontuários de recém-nascidos com idade gestacional maior ou igual a 34 semanas, que tiveram dosagem de lactato nas primeiras 24 horas de vida e foram internados na unidade de terapia intensiva do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, no período de primeiro de janeiro de 2015 a 31 de dezembro de 2018. Foi analisado o nível sérico do lactato com uma hora de vida e com 24 horas de vida. A análise estatística foi realizada com o auxílio do software SPSS v.20 (SPSS Inc.; Chicago, IL).
RESULTADOS: A amostra final foi constituída por 92 neonatos, com idade gestacional média de 36,5 semanas, média de peso de 2.746,7 gramas, sendo 52,2% do sexo masculino. Nas crianças com o diagnóstico de asfixia perinatal o valor de lactato sérico, na primeira hora de vida, foi significativamente maior (p=0,003) em relação ao grupo não asfixiado. Com 24 horas de vida houve uma queda relativa no valor de lactato, mas ainda permaneceu mais elevado nos recém-nascidos com asfixia perinatal.
CONCLUSÃO: Houve uma forte associação entre aumento do lactato sérico nas primeiras horas de vida e o diagnóstico de asfixia perinatal.

Palavras-chave: neonatologia, asfixia neonatal, ácido láctico, perinatologia.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Perinatal asphyxia (AP) is the leading cause of death in the neonatal period and there is no consensus in the literature on its adequate diagnosis. Serum lactate is a promising laboratory marker and has been scarcely studied in the literature.
OBJECTIVE: To associate serum lactate level with the diagnosis of perinatal asphyxia. Methods: This is a descriptive study of a historical cohort performed through the analysis of medical records of newborns with gestational age greater than or equal to 34 weeks, who had lactate levels in the first 24 hours of life and were admitted to the neonatal intensive care unit of the Clinics Hospital of the Federal University of Goiás, from 2015 to 2018. We analyzed the serum lactate level with one hour of life and 24 hours of life. Statistical analysis was performed using SPSS v.20 software (SPSS Inc.; Chicago, IL).
RESULTS: The final sample consisted of 92 children, with a mean gestational age of 36.5 weeks, weight average of 2,746.7 grams, 52.2% male and 47.8% female. In children diagnosed with perinatal asphyxia, the serum lactate value in the first hour of life was significantly higher (p=0.003) compared to the non-asphyxiated group. At 24 hours of life there was a relative decrease in lactate value, but still remained higher in newborns with perinatal asphyxia.
CONCLUSION: There was a strong association between increased serum lactate in the first hours of life and the diagnosis of perinatal asphyxia.

Keywords: infant, newborn, asphyxia, lactic acid, perinatal care.


INTRODUÇÃO

A asfixia perinatal (AP) é a principal causa de morte de recém-nascidos a termo, principalmente nos países em desenvolvimento, excluindo as malformações congênitas1,2. Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) estimam que cerca de quatro milhões de crianças morrem por ano, antes de completarem um ano de vida, sendo que 90% desses óbitos ocorrem nos países em desenvolvimento e, cerca de 25% desses, por causa da asfixia perinatal3,4.

No Brasil há poucos dados populacionais sobre a asfixia perinatal. Almeida et al. (2017)2 avaliaram causas de óbitos em recém-nascidos (RNs) com peso de nascimento ≥2.500 gramas, nos seis primeiros dias de vida, e constataram 10.675 óbitos por asfixia perinatal, representando 40% de todos os óbitos neonatais brasileiros em RNs de baixo risco. A asfixia perinatal é uma medida sensível de qualidade de assistência prestada no período perinatal, tanto no atendimento à gestante, quanto ao recém-nascido, passível de prevenção de óbito e sequelas, por meio de diagnóstico e tratamento precoces5,6. No entanto, a falta de padronização para o diagnóstico de AP leva à dificuldade para intervenções em tempo hábil, além de dificultar a comparação metodológica entre os diversos estudos7.

O diagnóstico de AP, atualmente, é pautado no reconhecimento do evento hipóxico-isquêmico e na demonstração da injúria provocada, através da avaliação clínica e de exames complementares8,9. A avaliação clínica além de subjetiva, nem sempre é precoce, retardando o diagnóstico da AP. A propedêutica armada pode ser dificultada por métodos, como os registros eletroencefalográficos10, nem sempre acessíveis a todas unidades de atendimento neonatal, de forma que marcadores bioquímicos poderiam auxiliar, de forma mais simples, no reconhecimento precoce da AP.

A hipóxia em progressão é detectada pelos quimiorreceptores da artéria carótida, levando o direcionando do fluxo sanguíneo para órgãos vitais como o cérebro, coração e suprarrenais11-14. Com a persistência da hipóxia, os órgãos são levados a utilizar suas reservas de glicogênio para gerar energia. Essa reserva é limitada e à medida que o evento hipóxico-isquêmico progride, a produção de energia é mantida pela via anaeróbica, aumentando a liberação de lactato, reduzindo o pH sistêmico, fechando o ciclo de retroalimentação da asfixia tecidual15-17.

Por não haver um consenso na literatura do diagnóstico de AP, especula-se que marcadores bioquímicos possam ser úteis. Dentre os possíveis marcadores bioquímicos o lactato, por sua associação com a acidose metabólica e aumento da produção em situações de baixa perfusão tecidual, pode auxiliar na triagem do reconhecimento de RNs com AP e injúria tecidual. Embora o uso do lactato na hipóxia já seja bem estabelecido no paciente pediátrico, poucas pesquisas demonstram o seu uso em neonatologia18,19.

Diante deste contexto, os autores avaliaram o nível de lactato sérico em RNs asfíxicos e não asfíxicos nas primeiras 24 horas de vida no Serviço de Neonatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás.


MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo de coorte histórica realizado no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC/UFG/EBSERH), no período entre primeiro de janeiro de 2015 e 31 de dezembro de 2018, em recém-nascidos admitidos na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN). Para este estudo foi utilizada uma amostra de conveniência em recém-nascidos que apresentavam idade gestacional ao nascimento ≥34 semanas. A idade gestacional foi determinada pela ultrassonografia obstétrica de primeiro trimestre ou, se indisponível, pela data da última menstruação confirmada pelo escore de New Ballard. A partir desta população, dois grupos de neonatos foram definidos: asfíxicos e não asfíxicos.

O critério de definição de asfixia adotado para este estudo foi a presença de pelo menos três dos seguintes critérios: 1) escore de Apgar de cinco minutos menor ou igual a cinco e/ou necessidade de reanimação neonatal em sala de parto; 2) presença de acidemia evidenciada na gasometria de sangue de cordão ou gasometria arterial realizada até o final da primeira hora de vida com pH<7,10 e/ou déficit de bases ≥12mmol/L; 3) sinais de encefalopatia hipóxico-isquêmica de acordo com os critérios de Sarnat e Sarnat modificados; 4) disfunção orgânica múltipla triada nos seguintes órgãos: fígado, rins, medula óssea, coração e sistema neuroendócrino. Os critérios de exclusão foram: malformações congênitas, cromossomopatias, erros inatos do metabolismo, infecções congênitas (sífilis, toxoplasmose, herpes, citomegalovírus, rubéola e infecção pelo Zika vírus) e falta de dados no prontuário médico.

O lactato sérico, no HC/UFG/EBSERH, é coletado de rotina para todos os recém-nascidos, em conjunto com a amostra da gasometria arterial no volume 0.5ml de sangue arterial periférico, em seringa heparinizada, sendo a amostra processada imediatamente no laboratório central do hospital pelo equipamento COBAS B 221 ROCHE.

Para definição de disfunção sistema é utilizado de rotina no hospital, a dosagem sérica das seguintes enzimas: transaminases (aspartato aminotransferase/transaminase glutâmico-oxalacética e alanina aminotransferase/transaminase glutâmico-pirúvica), creatinoquinase isoenzima MB (CK-MB), creatinoquinase (CK) total, troponina, além da função renal (ureia e creatinina), eletrólitos, coagulograma, hemograma, e amostra isolada de sódio urinário para complementar o diagnóstico de síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético.

O projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa (CEP) (CAAE: 98573018.0.0000.5078) do Hospital de Clínicas da UFG, respeitando as diretrizes e normas regulamentares de pesquisa em seres humanos estabelecidas na Resolução no 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde.

As variáveis contínuas foram expressas como frequências absolutas e relativas, além das médias e desvios-padrão. As médias foram comparadas com teste t de Student, quando simetricamente distribuídas e teste de Mann-Whitney. Para avaliar a normalidade da distribuição dos dados foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Foi utilizado o teste de chi-quadrado de Pearson para comparar as variáveis categóricas independentes entre si e, quando os critérios desse teste não foram atendidos, foi usado o teste exato de Fisher. O valor de p<0,05 foi considerado como valor limite para significância estatística. Após a determinação da incidência do lactato em cada coorte foi calculado o risco relativo (RR) entre elas. Para a elaboração do banco de dados e sua análise, foram utilizados os softwares Microsoft Excel versão 2015 e Statistical Package for the Social Sciences (SPSS®) 20.0 para MAC.


RESULTADOS

Um total de 437 recém-nascidos foram admitidos na UTIN do HC/UFG/EBSERH no período do estudo, sendo que 92 preenchiam os critérios de inclusão. A Figura 1 representa o fluxo de escolha dos pacientes.


Figura 1. Diagrama de fluxo de seleção dos pacientes.



Dos 92 pacientes selecionados, 19 tiveram diagnóstico de AP pelos critérios da instituição. A causa de internação dos outros recém-nascidos foi predominantemente distúrbios respiratórios específicos do período neonatal, principalmente taquipneia transitória do recém-nascido. A idade gestacional média dos recém-nascidos deste estudo foi de 36 semanas e 3 dias, dos asfixiados foi de 38 semanas e dos não asfixiados 36 semanas e 1 dia. Os dados clínico-laboratoriais dos dois grupos estão demonstrados na Tabela 1.




Dos 19/92 (20.6%) pacientes asfíxicos, 57.8% apresentavam lactato alterado. Dos 73/92 (79.4%) dos pacientes não asfíxicos, 17.8% apresentavam lactato alterado (Figura 2).


Figura 2. Diagrama do fluxo dos participantes selecionados para o estudo.



O lactato sérico mostrou-se significativamente mais elevado na primeira hora de vida (Figura 3A) nos RNs com diagnóstico de asfixia em relação aos não asfíxicos (p=0.003). A mediana dos lactatos nos neonatos asfixiados foi de 49mg/dL e 25mg/dL nos não asfíxicos. O risco relativo (RR) encontrado foi de 3.25 (intervalo de confiança: 1.259-8.393).


Figura 3A. Nível de lactato sérico na primeira hora de vida.



Ao final das primeiras 24 horas de vida observou-se uma queda do lactato sérico em quase todos os RNs (Figura 3B). A mediana do lactato nos RNs asfixiados foi de 35mg/dL, enquanto naqueles não asfixiados, 16mg/dL (p=0.009). Observa-se também uma menor variabilidade nos valores de lactato dos RNs não asfíxicos.


Figura 3B. Nível de lactato sérico com 24 horas de vida.



Dentre os 92 participantes do estudo, nove (9,8%) faleceram, sendo a maior incidência entre os bebês com AP, correspondendo a sete (77,7%) dos nove óbitos. Dentre o grupo dos asfixiados a taxa de óbito foi de 36,8% contra 2,7% nos nãos asfixiados (p<0.001).


DISCUSSÃO

O presente estudo evidenciou forte associação entre o aumento de lactato sérico e AP, especialmente na primeira hora de vida. Apesar de ser um marcador de hipóxia em outras faixas etárias, há poucos trabalhos atuais, como este, avaliando a importância do lactato no auxílio ao diagnóstico de AP19,7.

Allanson et al. (2016)19 avaliaram a dosagem de lactato no sangue de cordão umbilical para predizer eventos adversos em RNs de risco para AP e encontraram níveis elevados de lactato, guardando semelhança com o presente estudo, embora com metodologias diferentes.

Eriksen et al. (2019)20 analisaram 16 recém-nascidos com o diagnóstico de AP, que foram submetidos à hipotermia terapêutica (HT), e observaram que o lactato médio era de 102,6mg/dL, níveis médios ainda mais elevados do que o do atual estudo. Porém, neste estudo, avaliaram somente recém-nascidos com diagnóstico de AP que foram submetidos à HT, ou seja, crianças com asfixias mais graves, que já se espera mais acidose metabólica e maiores valores de lactato.

Nosso estudo demonstrou maiores níveis séricos de lactato em neonatos asfíxicos na primeira hora de vida, contudo, mesmo em defervescência, com 24 horas de vida, os RNs asfixiados ainda persistiam com lactato sérico significativamente mais elevado (p=0.009). A queda dos valores do lactato já era esperada, mesmo nos RNs asfixiados, uma vez que o insulto hipóxico-isquêmico havia sido revertido. Porém, um dos pacientes, que manteve o lactato elevado com 24 horas de vida, encontrava-se em HT, o que poderia em parte explicar a elevação do mesmo. O outro paciente que manteve lactato elevado com 24 horas de vida, também se encontrava no grupo dos asfíxicos e evoluiu para óbito, demonstrando que a elevação do lactato parece estar relacionada com quadros mais graves. Na primeira hora do estudo, no grupo dos RNs sem AP, observamos um bebê, em específico, que apresentou o maior valor de lactato de todo o estudo que, muito embora não tenha fechado o diagnóstico de AP pelos critérios da unidade, o mesmo apresentou síndrome de aspiração meconial em um evento hipoxêmico importante, o que reforça a limitação dos critérios diagnóstico de AP vigentes21,22.

A intubação orotraqueal em sala de parto, nos RNs que tiveram diagnóstico de AP, foi necessária na maioria das vezes, o que pode ser justificado dado a própria fisiopatologia e gravidade da doença. Assim como Simovic et al. (2015)7, que avaliaram a necessidade de reanimação neonatal na AP e encontraram 72,7% dos bebês asfixiados necessitando de reanimação, nosso estudo também encontrou maior prevalência de reanimação neonatal em bebês com AP, demonstrando que bebês asfíxicos necessitam, com mais frequência, de reanimação neonatal.

Outro dado deste estudo que deve ser considerado é a via de parto. Dentre todos os pacientes do estudo, o parto cesariano ocorreu em 82,6%, visto que o estudo foi realizado em maternidade de alto risco. Porém, a cesárea foi mais frequente no parto dos não asfixiados, o que pode ser explicado pelo fato de que a maioria dos partos são realizados por cesárea em decorrência do alto risco das gestações da unidade e que aqueles que evoluíram com parto vaginal estavam mais relacionados com gestações de alto risco que chegaram em sofrimento fetal, mas já em período expulsivo. Esses dados também são conflitantes na literatura, Chiang et al. (2016)23 encontraram um maior número de partos vaginais em crianças asfixiadas, com atraso no neurodesenvolvimento, e maior número de cesarianas naquelas crianças asfixiadas, porém sem atraso no desenvolvimento neurológico. Abiramalatha et al. (2017)24 também avaliaram RNs com asfixia perinatal e o parto vaginal foi a via de parto mais frequente entre eles. No entanto, no estudo de Simovic et al. (2015)7 100% dos bebês sem asfixia perinatal nasceram via vaginal e Chilinda et al. (2018)25 encontraram que nos bebês com níveis de lactato menores, o parto vaginal correspondeu a 61,9% do total de partos.

Já está bem estabelecido na literatura que o líquido amniótico meconial é fator de risco para asfixia perinatal. Da mesma forma, como demonstrado nos resultados do atual estudo, encontramos a mesma relação de AP e líquido amniótico meconial13,26.Os valores dos marcadores de acidose metabólica, tais como: pH, bicarbonato e déficit de base, marcadores de acidose, foram significativamente menores nos bebês com asfixia perinatal. Da mesma forma, Gamboa et al. (2017)27 realizaram um estudo para avaliar a correlação entre pH, déficit de bases e lactato com morbidade em recém-nascidos com acidose e encontraram que esses marcadores, a princípio, teriam uma correlação em predizer RNs com alto risco para eventos adversos.

O lactato, produto das reações acidóticas do organismo, demonstrou, neste estudo, ser um promissor marcador precoce de AP, já que os pacientes que apresentaram lactato aumentado tiveram um risco aproximadamente três vezes maior de apresentarem asfixia perinatal, enfatizando a necessidade de mais estudos semelhantes.

Os autores reconhecem a limitação de uma coorte histórica, pela dificuldade em se trabalhar com dados de prontuário registrados e observados por terceiros, quando não, ausentes, gerando viés na análise e obtenção dos dados. Ademais, o fato do estudo ser monocêntrico, com amostra populacional pequena e não probabilística, limitado a gestantes e RNs de alto risco, os resultados podem sofrer modificações provenientes de viés de amostragem.

Por outro lado, citamos como ponto forte deste estudo o fato de ter sido realizado em um serviço de neonatologia de um hospital escola, referência na região Centro-Oeste do Brasil, com protocolos de diagnóstico e manejo de asfixia perinatal bem definidos, o que homogeneíza o tratamento dos dados.


CONCLUSÃO

A discussão acerca de AP, nos tempos atuais, assume uma significativa importância, uma vez que o entendimento dessa patologia propicia uma melhor abordagem e consequentemente, melhores prognóstico em curto e longo prazo para crianças asfixiadas.

Os dados obtidos e discutidos neste estudo servirão como base para a condução de estudos mais robustos, multicêntricos, com a finalidade de validar o uso de lactato no diagnóstico e prognóstico na asfixia neonatal.


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1. Hospital das Clínicas - Universidade Federal de Goiás, Unidade de Terapia Intensiva Neonatal - Goiânia - Goiás - Brasil
2. Universidade Federal de Goiás, Departamento de Pediatria - Goiânia - Goiás - Brasil

Endereço para correspondência:

Danilo de Freitas Magalhães
Hospital das Clínicas da UFG / EBSERH
Rua 235 QD. 68 Lote Área, Nº 285, s/nº - Setor Leste Universitário, Goiânia - GO, Brasil
CEP: 74605-050
E-mail: danilofreitasmagalhaes@gmail.com

Data de Submissão: 17/05/2020
Data de Aprovação: 02/06/2020