ISSN-Online: 2236-6814

https://doi.org/10.25060/residpediatr



Artigo de Revisao - Ano 2022 - Volume 12 - Número 2

Proposta de protocolo de atendimento para consultas pediátricas

Proposed care protocols for pediatric consultations

Flávia Maestri Nobre Albini1; Aline Didoni Fajardo1; Carolina Marchi Guerra2; Cristina Maria Pozzi2; Gastão Dias Junior2; Helena Moro3; Marco Otilio Duarte Rodrigues Wilde2,4; Sandra Mara Witkowski2

RESUMO

INTRODUÇÃO: O atendimento de rotina na pediatria exige do médico o conhecimento de diversos protocolos e recomendações para cada faixa etária, garantindo assim o adequado desenvolvimento infantil. Não há na literatura brasileira um protocolo unificado de todas essas recomendações.
OBJETIVO: Organizar um protocolo de atendimento pediátrico, a fim de facilitar a consulta de puericultura, desde o primeiro dia de vida aos quinze anos de idade e expô-lo em forma de uma única tabela.
MÉTODOS: Esse estudo foi baseado no levantamento bibliográfico realizado nas bases de dados do PubMed, MEDLINE, com artigos dos últimos 10 anos, baseados nas recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria e da Academia Americana de Pediatria, além de outras sociedades internacionais e nacionais. Nesse protocolo, as recomendações iniciam com número e intervalo de consultas, testes de triagens neonatal, uso de vitamina D e sulfato ferroso, orientação de início de dietas e higiene oral, bem como quando iniciar e realizar avalições odontológicas, oftalmológicas, audiológicas, acompanhamento e prevenção de doenças cardiovasculares e enteroparasitoses, quando e que exames complementares devem ser solicitados na consulta de rotina, avaliação do desenvolvimento físico e neuropsicomotor, incluindo escalas para diagnosticar autismo e depressão e o calendário de imunizações.
RESULTADOS: Esse protocolo inclui uma tabela unificando todos as recomendações por mês e data de consulta, todos os aspectos necessários do cuidado, para facilitar o uso diário nos atendimentos ambulatoriais e em consultório.
CONCLUSÃO: O protocolo de atendimento pediátrico facilita a realização da consulta de rotina, evitando falhas e garantindo o desenvolvimento ideal da criança.

Palavras-chave: pediatria, consultórios médicos, assistência ambulatorial, protocolos, cuidado da criança.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Routine attendance in pediatrics requires knowledge on several protocols and guidelines for each age group to guarantee proper development in childhood. No unified protocol is extant in Brazilian literature for all recommendations.
OBJECTIVE: Current paper tries to organize a pediatric attendance protocol to facilitate a pediatric visit to the doctor from the first day of life of the child up to the fifteenth year of the adolescent, and present it on a single chart.
METHODS: Current study is based on a bibliographic survey in PubMed and MEDLINE databases with articles published during the last ten years, based on the guidelines of the Brazilian Society of Pediatrics and the American Academy of Pediatrics and other international and national societies. Protocol starts with guidelines on the number and intervals of visits, neonatal screening tests, usage of vitamin D and ferrous sulfate, recommendations for diets and mouth hygiene and the time in which dentist, ophthalmological, audiological evaluations should start, coupled to follow-up and prevention of cardiovascular and enteroparasite diseases, when and which complementary tests should be done in routine visits, evaluation of physical and neuropsychomotor development, including scores for the diagnosis of autism and depression, and immunization calendar.
RESULTS: The protocol includes a chart unifying all guidelines by month and date, all the necessary care aspects for the daily use in outpatient attendance and in the consulting room.
CONCLUSION: Pediatric attendance protocol will make easy routine visits to the doctor, preventing mistakes and guaranteeing children’s best development.

Keywords: pediatrics, physicians’ offices, ambulatory care, protocol, child care.


INTRODUÇÃO

Acompanhar o crescimento e desenvolvimento de uma criança é tarefa primordial do pediatra, tendo em vista a importância de se realizar uma atenção primária à saúde. O monitoramento ou acompanhamento do desenvolvimento é o procedimento de assistir de forma próxima a criança, de forma contínua e sistemática, além de envolver o processo de prevenção, vigilância ou avaliação1. Esse processo deve ser realizado de forma globalizada, a fim de triar e excluir as principais doenças, e evitar atrasos de diagnósticos e também do desenvolvimento infantil.

A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) é uma das principais instituições nacionais que se preocupa com o bem-estar e crescimento infantil, realizando diversos estudos e recomendações para os cuidados preventivos de acompanhamento pediátrico e criação de rotinas que auxiliam o médico no atendimento diário da criança. A Academia Americana de Pediatria (American Academy’s Pediatric - AAP) é a principal instituição internacional que visa auxiliar nos cuidados pediátricos, apresentando um protocolo unificado com as recomendações dos cuidados preventivos em saúde nas crianças, o qual inspirou a realização desse trabalho2.

A prevenção de doenças e a garantia de um crescimento com saúde são os maiores objetivos dos protocolos individualizados que as principais sociedades de pediatria recomendam. Nesse sentido, um estudo que unifique os protocolos e diretrizes existentes, separe de acordo com a faixa etária todos os cuidados que são necessários, a fim de facilitar e não deixar ocorrer falha no atendimento, é atual e relevante.

Essa pesquisa objetivou realizar um protocolo de atendimento pediátrico ambulatorial analisando as principais literaturas fornecidas pelas sociedades de pediatria nacional e internacional, descrevendo as recomendações para cada tema de acordo com a faixa etária.


MÉTODOS

Estudo metodológico e de revisão narrativa da literatura. Foram revisadas as principais fontes internacionais e nacionais sobre o assunto: protocolo de atendimento pediátrico. As recomendações da SBP e da AAP, do Ministério da Saúde (MS) e as recomendações vacinais da Sociedade Brasileira de Imunização (SBIM). Além de outras diretrizes como exemplo a de hipertensão arterial e dislipidemias. A base de dados foram artigos dos últimos 10 anos publicados no PubMed e MEDLINE.

Para descrição e montagem do protocolo separou-se por idade e por item de atuação e avaliação para cada tópico de atendimento ou procedimento necessário. Para organizar o protocolo, optamos por utilizar uma tabela única, a fim de agrupar e estruturar o mesmo, separando por idade, facilitando a visualização.


RESULTADOS

Foram organizados os protocolos e recomendações encontradas na Tabela 1.




DISCUSSÃO

Rotina de consultas

A avaliação da necessidade de consultas deve ser individualizada. A quantidade de visitas ao pediatra depende da idade da criança, da existência de comorbidades ou peculiaridades que solicitem um atendimento mais próximo. Sabe-se que a consulta de puericultura é um grande aliado na prevenção e diagnóstico precoce de patologias, como também na identificação de alterações do crescimento e desenvolvimento. Para isto é preciso a realização de avaliações em fases importantes da vida da criança. Assim sendo, a primeira consulta de puericultura deve ser realizada de preferência até 7 dias de vida. A frequência das demais consultas é variável. O MS preconiza consultas com 1, 2, 4, 6, 9, 12, 18 e 24 meses de vida, sendo que após este período, as demais devem ser anuais3,4. A AAP também propõe esta frequência de consultas, com apenas duas a mais, aos 15 e aos 30 meses de vida2. Já a SBP, orienta além dessas consultas já estipuladas pelo MS e AAP uma consulta com 15 dias de vida, com 15 e 21 meses de idade e após os dois anos as consultas passam a ser semestrais até completar 5 anos, a partir de então serão anuais5. Porém existe uma tendência destas consultas serem mais frequentes: consultas mensais até o sexto mês de vida, após passam a ser bimensais até os 2 anos e trimestrais entre 2 e 6 anos. Com 6 anos faz-se 1 consulta por semestre e a partir dos 7 anos as consultas são anuais6,7.

Este protocolo foi baseado nas propostas vigentes, tendo as consultas mínimas orientadas pelo MS e as demais pela SBP, levando sempre em consideração que cada caso deve ser individualizado.

Na consulta inicial procura-se avaliar principalmente as condições do pré-natal, sorologias maternas (sífilis, citomegalovírus, toxoplasmose, HIV, hepatite e rubéola), assim como o nascimento da criança (tipo de parto, local do parto, peso ao nascer, idade gestacional, índice de Apgar, intercorrências clínicas na gestação, no parto, no período neonatal e verificar os resultados de testes de triagem neonatal) e os antecedentes familiares. É o momento ideal para tirar dúvidas e reforçar o aleitamento materno, fortalecer vínculo entre o binômio mãe e recém-nascido, orientar sobre cuidados e vacinas3,5.

As demais consultas possuem cada uma a sua singularidade, sempre tendo em foco a avaliação global da criança, principalmente no que diz a respeito ao desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) e crescimento. O exame físico, a realização de testes avaliativos, exames laboratoriais, a orientação de higiene, cuidados e vacinas são primordiais nesta fase de desenvolvimento. E para isto é necessário saber quando realizá-los.

Avaliação do crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor

A avaliação do crescimento e DNPM das crianças de 0 a 3 anos inicia-se logo na primeira consulta e perdura durante todas as demais. É necessário verificar os fatores de risco presentes na gestação e no parto como: ausência de pré-natal, prematuridade, hospitalização durante o período neonatal, parentesco entre os pais, histórico familiar de doenças mentais ou atrasos de DNPM. Segundo a AAP e a SBP, a avaliação do crescimento e DNPM, baseia-se principalmente na realização de medidas de perímetro cefálico (até 2 anos de idade), estatura, peso, cálculo do índice médio corporal, além da avaliação dos marcos de desenvolvimento referentes a cada idade, sendo realizado em todas as consultas de puericultura. As medidas e avaliações precisam ser colocadas em gráficos e tabelas como as encontradas na caderneta da criança do MS1,2,4,8 (Anexo 1).

Faz parte também da análise global do comportamento e DNPM, a avaliação de distúrbios de aprendizagem, distúrbios de linguagem, transtornos de déficit de atenção, hiperatividade, desenvolvimento sexual, a realização de testes para identificar autismo e depressão, bem como a identificação de dependência ou abuso digital e químico.

Sabendo que o autismo é uma das doenças que causa alterações no DNPM e que necessita de identificação precoce9,10, é recomendado tanto pela SBP quanto pela AAP, que seja aplicada a escala Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT) (Anexo 2), nos 18, 24 e 36 meses de idade. E, ao sinal de qualquer alteração, a criança deve ser encaminhada para acompanhamento e estimulação2,9-11.

Em relação ao uso de telas digitais por crianças, a SBP orienta que a utilização dessas, deva começar apenas a partir dos 2 anos de idade, sendo recomendado o uso supervisionado pelos pais por apenas uma hora ao dia até completar os 5 anos. A partir dos 6 anos, o uso deve acontecer aonde os pais tenham acesso ao conteúdo, mantendo no máximo o uso por uma hora diária. A partir dos 10 anos pode-se aumentar o uso digital por duas horas diárias, sendo negociável com os pais os horários e locais de acesso. Lembrando sempre de ensinar os cuidados de proteção e segurança pessoal de uso12,13. A exposição excessiva e precoce a dispositivos de mídia eletrônica e digital reforça o isolamento e a não necessidade de troca com meio social não virtual, desregula o hormônio que ajusta as horas de sono, favorece sedentarismo e obesidade, diminui o tempo de atenção e concentração, atrasa o desenvolvimento da linguagem, prejudica o desenvolvimento das capacidades de leitura e as habilidades cognitivas14-17.

A depressão é uma doença mental que atinge cada vez mais a população. A SPB aconselha a realização de triagem para depressão baseada na escala Children’s Depression Inventory (CDI) (Anexo 3), a partir dos sete anos de idade até a vida adulta, já a AAP recomenda esse início aos 12 anos de vida. Essa escala baseia-se em frases que devem ser escolhidas para resumir as duas últimas semanas de suas vidas e tem como objetivo identificar precocemente estados de humor mais depressivo ou anedonia2,18,19.

Outra avaliação importante é a do desenvolvimento puberal, com a escala de Tanner (Anexo 4), criada em 1969, para uniformizar a identificação dos estágios de desenvolvimento e maturação sexual deve ser realizada no momento do exame físico e, obrigatoriamente, a partir do aparecimento de pelos, mamas, ou crescimento das gônadas, usualmente recomenda-se a partir dos 8 anos de idade. O surgimento de caracteres sexuais antes dos 8 anos de idade na menina e 9 anos de idade no menino caracteriza a puberdade precoce, e deve ser investigado. Da mesma forma que a ausência de aparecimento desses caracteres na menina até os 13 anos e no menino até os 14 anos, também requer atenção20,21.

Avaliação da visão

A visão é um dos mais importantes sentidos no desenvolvimento físico, psicoemocional e cognitivo da criança. Ao nascimento, os elementos anatômicos essenciais para o processamento visual estão presentes, porém não completamente desenvolvidos. Este desenvolvimento se processa durante os primeiros 10 anos, sendo o período mais importante até os 18 meses de vida22. Sabe-se que 80% das causas de cegueira na infância são preveníveis ou tratáveis, para isso o diagnóstico precoce é imprescindível23. A avaliação da visão deve ocorrer já na maternidade e após em todas as consultas pediátricas, observando na anamnese possíveis riscos como: prematuridade, história familiar de catarata congênita, retinoblastoma, doenças metabólicas, neurológicas ou genéticas, existência de atrasos de desenvolvimento ou doenças sistêmicas que cursam com alterações visuais. Na presença de algum desses a criança deve ser encaminhada para um atendimento especializado com oftalmologista24.

A avaliação visual na consulta pediátrica, além da anamnese, é composta pelo teste do reflexo vermelho (TRV), avaliação funcional e aferição da acuidade visual (a partir de 3 anos de idade)22,24.

O TRV, conhecido popularmente como teste do olhinho, é um exame de rastreamento de alterações que podem causar distúrbios visuais e até cegueira como: catarata, glaucoma e retinoblastoma. O TRV verifica a integridade do eixo visual20. A recomendação é de que todos os recém-nascidos devem ser submetidos a esse exame antes da alta da maternidade. Após, pelo menos 2-3 vezes por ano até a criança completar 3 anos de vida, e a partir dos 3 até os 5 anos deve ser feito anualmente. Em caso de reflexo ausente, assimétrico, alterado ou suspeito, o paciente deve ser encaminhado ao serviço de oftalmologia para atendimento especializado22,25.

A avaliação funcional varia de acordo com a idade. Antes de 1 ano é recomendado pelo MS a utilização da tabela proposta por Baiyeroju22 (Anexo 5). Após deve ser verificada a habilidade de fixar, localizar e explorar luz e objetos, assim como a capacidade de segui-los e de manter a fixação do olhar (com ambos os olhos e com cada olho separadamente)22.

A partir dos 3 anos a acuidade visual já pode ser examinada através da tabela de Snellen (Anexo 6), se constatado acuidade visual menor que 20/40 (0,5), deve-se encaminhar para a consulta especializada com oftalmologista2,3,22.

A AAP recomenda que a consulta com oftalmologista ocorra com 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12 e 15 anos2. Segundo o Departamento de Oftalmologia da Sociedade Paulista de Pediatria a primeira consulta com oftalmologista deve ser a partir de 1 ano de idade e após a cada 2 anos. Por se tratar de um protocolo brasileiro seguimos essa recomendação26.

Deve-se encaminhar para avaliação oftalmológica complementar, no momento do diagnóstico, todo paciente com atraso de desenvolvimento psicomotor, percepção de desenvolvimento visual inadequado, estrabismo após o sexto mês de vida ou antes se persistente, dúvidas na interpretação do reflexo vermelho, história familiar de catarata congênita, glaucoma, retinoblastoma, alta miopia/hipermetropia, portadores de doenças sistêmicas e síndromes, malformações oculares, prematuros extremos, queixas oculares persistentes e traumatismos oculares27.

Avaliação da audição

A maturação do sistema auditivo central ocorre no primeiro ano de vida, por isso o diagnóstico precoce de déficits auditivos através de exames de triagem, permite que intervenções sejam realizadas, possibilitando a estimulação do desenvolvimento e da linguagem no tempo adequado, viabilizando uma melhor qualidade de vida para a criança e sua família. Durante todas as consultas de puericultura deve-se avaliar a acuidade auditiva, por meio do exame físico (Anexo 7).

Para a triagem auditiva neonatal utiliza-se o exame de emissões otoacústicas evocadas (EOAE) ou teste da orelhinha, como é popularmente conhecido. Ele deve ser realizado antes da alta da maternidade, e no máximo, antes de completar o primeiro mês de vida. Caso não se obtenha resposta satisfatória (falha), repetir o teste de EOAE após algumas horas. Se a falha persiste, realizar de imediato o potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE automático ou em modo triagem). Identificada a alteração auditiva, deve-se encaminhar para avaliação audiológica, no máximo, até o terceiro mês de vida e, tendo a confirmação de perda auditiva neurosensorial ou condutiva permanente, a intervenção deve ter início até o sexto mês de vida. Além da avaliação por fonoaudiólogo e otorrinolaringologista, estas crianças precisam ser encaminhadas para um geneticista e oftalmologista28.

Para todos neonatos e lactentes com indicadores de risco (história familiar de perda auditiva, permanência em UTI neonatal e uso de aminoglicosídeos por mais de 5 dias, realização de exsanguinotransfusão, membrana de oxigenação extracorpórea, encefalopatia hipóxico-isquêmica, infecção intraútero: herpes, toxoplasmose, sífilis, rubéola, ZIKA e citomegalovírus; quimioterapia, trauma crânio encefálico, meningite e síndromes), deve ser realizado como primeiro teste o PEATE automático ou em modo triagem.

Devem ser encaminhados para diagnóstico otorrinolaringológico e audiológico diretamente todos com malformação de orelha e aqueles com falha nos testes de triagem. As crianças com indicadores de risco, mesmo tendo resultados satisfatórios nos testes de triagem, além de terem monitoramento mensal até completar 1 ano de idade, devem ser encaminhadas aos 7 e 12 meses de vida para avaliação especializada28-31.

A AAP recomenda além dessa triagem no início da vida, a avaliação audiológica com 4, 5, 6, 8, 10 anos e 1 avaliação entre 11 e 14 anos de idade. Portanto, neste protocolo, é sugerido avaliação nessas idades e indicado como obrigatória a triagem auditiva neonatal, tendo avaliação auditiva subsequentes se necessário, conforme descrito acima2.

Cuidados com a saúde bucal

As recomendações da SBP, da Associação Brasileira de Odontologia- Odontopediatria, da Associação Americana de Odontologia, e da AAP entram todas no consenso de que o processo de limpeza dos dentes de leite e higiene oral devem ocorrer por meio de escovas, dedeiras ou gaze enrolada nos dedos do adulto cuidador, com uso de creme dental com flúor (quantidade de um grão de arroz cru até 3 anos, um grão de ervilha após) duas vezes ao dia, uma delas antes de dormir, assim que o primeiro dente de leite irromper na cavidade bucal. Até os 3 anos a escovação deve ser realizado por um adulto e dos 3 aos 5 anos deve ser revisada pelo mesmo2,32-35.

A primeira avaliação odontológica deve acontecer quando houver a erupção dentária do lactente, por volta dos 6 meses de vida. Esta primeira consulta deve ser antes da criança completar 12 meses. Após isso, o acompanhamento deve ocorrer de forma semestral para evitar formação de cáries ou perdas dentais32,33,35.

Avaliação cardiológica

A avaliação cardiológica pediátrica inicia-se ao nascimento a procura de cardiopatias congênitas críticas. Neste sentindo, a aferição através de oximetria de pulso se torna rotineira em recém-nascidos aparentemente saudáveis com idade gestacional >34 semanas, tendo mostrado uma elevada sensibilidade e especificidade para detecção precoce destas cardiopatias. O teste do coraçãozinho, como é popularmente conhecido, deve ser realizado antes da alta da maternidade, entre 24-48h de vida segundo as recomendações da SBP, do MS e da AAP. Se houver alteração nesse exame de triagem deve ser realizado um ecocardiograma, ainda na maternidade, para avaliação complementar2,3,36.

O acompanhamento cardiológico continua regularmente com o exame físico e a aferição da pressão arterial uma vez ao ano, a partir dos 3 anos de idade. Em pacientes com fatores de risco, como: obesidade, alterações renais, cardíacas, diabetes, prematuro menor que 32 semanas, transplantados, usuários de medicações que afetam a pressão arterial ou sinais de aumento da pressão intracraniana, necessitam que a avaliação da pressão arterial seja realizada a cada consulta, mesmo antes dos 3 anos de idade2,37,38.

As dislipidemias são usualmente causadas em crianças devido a erro alimentares com excesso de gordura, de peso e sedentarismo. Alguns casos possuem causa genética de doenças familiares39. Para evitar diagnósticos tardios e complicações a SBP e a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose recomendam a triagem do perfil lipídico (colesterol total, lipoproteína de baixa densidade-LDL e lipoproteína de alta densidade-HDL, triglicerídeos) para toda criança a partir dos nove anos, ou crianças entre dois a dez anos que tenham os seguintes fatores: pais ou avós com história de doença arterial isquêmica precoce, pais com colesterol total superior a 240mg/dL e que apresentam outras doenças ou fatores de risco para aterosclerose, crianças que sejam portadoras de doenças que cursam com dislipidemia, utilizam medicamentos que alteram o perfil lipídico, possuem manifestações clínicas de dislipidemias (xantomas, xantelasma, arco corneal, dores abdominais recorrentes e pancreatite). Se anormal, deve ser repetido o perfil lipídico entre 2 semanas e 3 meses38-41. É recomendada a orientação de hábitos de vida saudáveis para a criança e seus familiares. Assim como, acompanhamento com pediatra e nutricionista, além de estímulo à realização de atividade física a partir dos 2 anos de idade e avaliação de tratamento farmacológico se necessário após os 10 anos de idade (isso se depois de pelo menos 6 meses de intensiva modificação do estilo de vida, os níveis séricos de LDL ainda estiverem altos)40,41.

Calendário vacinal

O calendário vacinal proposto pela SBP, em 2020, foi elaborado para crianças e adolescentes hígidos (do nascimento até 19 anos de idade). O MS se baseia neste calendário para a elaboração do “Calendário Nacional de Vacinação”, composto de 15 vacinas aplicadas antes dos 10 anos de idade42.

O calendário vacinal da SBP inicialmente é composto ao nascimento pela vacina BCG (Bacillus Calmette-Guérin, contra a tuberculose) e pela vacina contra a hepatite B. Aos dois meses de idade recomenda-se a realização das vacinas contra a hepatite B, rotavírus, difteria/tétano/pertussis (DTP/DTPa), Haemophilus Influenza tipo B (Hib), pneumocócica conjugada (pelo Programa de Imunização Nacional realizada a vacina 10-valente, porém recomendada pela SBP a vacina 13-valente) e vacina inativada poliomielite (VIP). Aos três meses realiza-se as vacinas meningocócica conjugada C ou ACWY e meningocócica B recombinante. Aos quatro meses repete-se as vacinas dos 2 meses. Aos cinco meses repete-se as vacinas dos 3 meses. Aos seis meses repete-se as vacinas dos 2 e 4 meses, exceto a vacina contra o rotavírus. A partir dos seis meses de idade inicia-se a vacinação contra influenza conforme época de campanha, sendo inicialmente duas doses e após uma única ao ano até os 5 anos de idade na rede pública. A vacina da febre amarela é recomendada a partir dos 9 meses. Aos 12 meses de idade realiza-se a vacina pneumocócica conjugada, a vacina meningocócica conjugada C ou ACWY e meningocócica B recombinante, e a tríplice viral e varicela, ou da tetraviral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela), além da primeira dose contra a hepatite A. Aos 15 meses de idade recomenda-se a DTP/DTPa, Hib, a vacina oral da pólio atenuada (VOP), e o reforço da tetraviral. Aos 18 meses realiza-se a segunda dose contra a hepatite A. Dos 4 aos 6 anos realiza-se a DTP/DTPa, a VOP, e a meningogócica conjugada C ou ACWY e o reforço da febre amarela. Aos nove anos inicia-se a vacinação contra o papilomavírus humano (HPV), sendo duas dosagens com intervalo de 6 meses entre elas, e a vacina contra a dengue, apenas se comprovada infecção prévia. Aos 11 anos recomenda-se a meningocócica conjugada C ou ACWY. Aos 13 anos realiza-se o reforço da vacina contra difteria, tétano e pertussis acelular43.

Para aqueles com imunodeficiências ou em situações epidemiológicas específicas, as recomendações podem sofrer alterações. Quando a vacinação é iniciada fora da idade idealmente recomendada, os esquemas podem ser adaptados de acordo com a idade de início, respeitando-se os intervalos mínimos entre as doses. Todas as vacinas podem ocasionar eventos adversos, em geral leves e transitórios, e que devem ser informados à família. A notificação de qualquer evento adverso é fundamental para a manutenção da segurança das vacinas licenciadas em nosso país43.

Avaliação de enteroparasitoses

A orientação do tratamento profilático das verminoses, segundo a SBP, deve ser utilizado em crianças moradoras de área endêmica (considerando o território nacional, abrange quase todo o Brasil). Ele deve ser iniciado a partir de 1 ano de idade, sendo realizado a cada 6 meses até completar 5 anos de idade e após isso uma vez por ano até 15 anos de idade38.

Nos casos de crianças sem os fatores de risco e que não vivem em área endêmicas, deve-se realizar investigação complementar quando a criança apresentar sintomas sugestivos de verminose (perda de apetite, anemia, dor abdominal, vômitos, perda de peso e prurido anal), através do exame de fezes seriado (3 amostras) e a pesquisa dos devidos parasitas. Se positivo, realizar o tratamento com antiparasitários38,44.

Suplementação de ferro

Em função de sua importância para o desenvolvimento infantil, desde 2005 o Brasil implementa um “Programa Nacional de Suplementação de Ferro”. A última recomendação realizada em 2018 pela SBP prevê a suplementação profilática com dose de 1mg/kg/dia de ferro elementar dos 3 aos 24 meses de idade, independentemente do regime de aleitamento. Em recém-nascidos a termo e prematuros com peso entre 1,5kg a 2,5kg, recomenda-se iniciar a partir dos 30 dias de vida com 2mg/kg/dia de ferro elementar, para os prematuros entre 1,5kg e 1kg, administrar 3mg/kg/dia e para os nascidos com menos de 1kg, fazer 4mg/kg/dia. Após o 12º mês até os 24 meses prescrever 1mg/kg/dia de ferro elementar para todos38,45.

Aos 12 meses de idade recomenda-se tanto pela SBP quanto pela AAP, uma triagem para avaliar deficiência de ferro, através da realização de hemograma, dosagem de ferritina e proteína-C reativa2,45. A partir dessa idade, essa triagem deve ocorrer conforme queixas ou sintomas, sempre que se mostrar necessária. Em caso de deficiência de ferro e presença de anemia ferropriva, está indicada a reposição de 3-5mg/kg/dia de ferro elementar antes das refeições, por no mínimo oito semanas ou até melhora do quadro. Para monitorizar a melhora da anemia recomenda-se realização de hemograma a cada 30-60 dias, e dosagem de ferritina a cada 30-90 dias45,46.

Suplementação de vitamina D

É indicada a prevenção de hipovitaminose D, segundo as orientações da SBP, para as crianças em aleitamento materno exclusivo ou em uso de menos de um litro de fórmula complementar por dia, iniciando logo após o nascimento até completar 2 anos, porém a duração exata desta suplementação deve ser individualizada38,47. Para os prematuros, iniciar a suplementação após atingirem 1,5kg quando houver tolerância a ingestão oral. O Departamento de Nutrologia da SBP recomenda fornecer para as crianças de 0-1 ano 400UI/dia de vitamina D e para os maiores de 1 ano oferecer 600UI/dia48. Tendo em vista os efeitos deletérios da exposição solar, a suplementação da vitamina D deve ser feita preferencialmente através de medicamentos49.

A triagem universal para hipovitaminose D não é indicada, segundo a SBP, deve ocorrer apenas nos grupos de risco: insuficiente exposição à luz solar, síndromes de má absorção intestinal, hepatopatia, nefropatia, uso de determinados medicamentos, prematuridade, crianças com diminuição da síntese cutânea, da ingesta alimentar, obesos ou em pacientes sintomáticos47,48. A definição de hipovitaminose D varia de níveis séricos de 25-OH vitamina D menor que 12ng/mL a inferior a 29ng/mL, não há um consenso. O tratamento com a suplementação de vitamina D deve ser individualizado de acordo com a faixa etária, sendo que a reposição diária pode ser de 2.000UI-8.000UI/dia, podendo durar de 8-12 semanas, dependendo da faixa etária48-50.

Introdução alimentar

O aleitamento materno está indicado até os 2 anos de idade da criança, sendo recomendado de forma exclusiva até os 6 meses. A partir de então, inicia-se a introdução de alimentos complementares, com papas de frutas in natura amassadas ou picadas e uma papa principal com alimentos variados (cereais, tubérculos, proteína animal, leguminosas e hortaliças) no almoço ou jantar (Anexo 8). A partir do 7-8º mês de vida pode ser iniciada a segunda papa principal. Não colocar sal ou açúcar nas porções. A ingestão de alimentos deve ser realizada três vezes ao dia se a criança ainda recebe leite materno e cinco vezes ao dia se estiver desmamada. A oferta de alimentos deve ser realizada sem restrição de horários. A consistência da refeição deve ser espessa e inicialmente pastosa. A partir do 9º mês de vida a criança pode passar para a refeição da família, gradativamente e com ajuste da consistência. A partir de um ano de idade pode iniciar a ingerir os mesmos alimentos que a família. A quantidade de alimentos ingerida deve ser determinada pela própria criança, o que varia com a idade. Evitar café e guloseimas nos primeiros anos de vida38,51.


CONCLUSÃO

O protocolo unificado traz uma facilidade no atendimento das consultas pediátricas, promove a melhoria da qualidade e efetividade das ações. Permite que as crianças sejam avaliadas de uma forma geral e correta, garantindo um bom crescimento e desenvolvimento, além de identificar precocemente as intervenções necessárias.


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51. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Departamento Científico de Nutrologia. Manual de alimentação: orientações para alimentação do lactente ao adolescente, na escola, na gestante, na prevenção de doenças e segurança alimentar. 4ª ed. São Paulo: SBP; 2018.


ANEXOS

































1. Hospital Infantil Pequeno Anjo, Departamento de Residência Médica em Pediatria - Itajaí - Santa Catarina - Brasil
2. Universidade do Vale do Itajaí, Departamento de Pediatria - Itajaí - Santa Catarina - Brasil
3. Universidade do Vale do Itajaí, Departamento de Medicina - Itajaí - Santa Catarina - Brasil
4. Hospital Infantil Pequeno Anjo, Departamento de Pediatria - Itajaí - Santa Catarina - Brasil

Endereço para correspondência:

Flávia Maestri Nobre Albini
Hospital Infantil Pequeno Anjo
Praça Gov. Irineu Bornhausen, 85 - Centro
Itajaí - SC. Brasil. CEP: 88303-026
E-mail: flaviamnalbini@hotmail.com

Data de Submissão: 30/09/2020
Data de Aprovação: 13/06/2021