ISSN-Online: 2236-6814

https://doi.org/10.25060/residpediatr



Artigo de Revisao - Ano 2023 - Volume 13 - Número 1

Acidentes por submersão em pediatria: Revisão de literatura

Drowning in pediatrics: literature review

Lorena Luana Batista; Stefanie Yaemi Takita; Carolina Matos da Silva Oliveira; Joelma Gonçalves Martin; José Roberto Fioretto; Rossano Cesar Bonatto; Fábio Joly Campos

RESUMO

OBJETIVOS: Revisar a literatura sobre os conhecimentos mais atualizados em fisiopatologia, manejo e prevenção de acidentes por afogamento na faixa etária pediátrica para propor um protocolo de atendimento destes pacientes no serviço de emergência.
MÉTODOS: Revisão sistemática da literatura nas bases de dados PubMed, Embase e Cochrane Library usando os descritores drowning, pediatrics, emergency treatment e acident prevention com inclusão de artigos publicados nos últimos 5 anos que abrangem os objetivos do presente estudo.
RESULTADOS: Piores desfechos em afogamentos estão associados a idade < 5 anos, tempo de submersão > 5 minutos, maior pontuação de Szpilman e admissão com menor escala de coma de Glasgow, hipotermia < 30°C, acidose, hiperglicemia, hipernatremia, hipercalemia, elevação de lactato e enzimas hepáticas e radiografia de tórax anormal.
CONCLUSÕES: A análise de fatores prognósticos através de revisão da literatura atual proporcionou a elaboração de um algoritmo para manejo de pacientes vítimas de afogamento nos prontos-socorros pediátricos e reforçou a importância de trabalhar medidas preventivas coletivamente.

Palavras-chave: Afogamento, Pediatria, Tratamento de Emergência, Prevenção de Acidentes.

ABSTRACT

OBJECTIVES: To review the literature on the most up-to-date knowledge in pathophysiology, management and prevention of drowning accidents in the pediatric age group to propose a protocol for the care of these patients in the emergency department.
METHODS: Systematic literature review in PubMed, Embase and Cochrane Library databases using drowning, pediatrics, emergency treatment and accident prevention descriptors, including articles published in the last 5 years that cover the objectives of the present study.
RESULTS: Worst drowning outcomes are associated with age < 5 years, submersion time > 5 minutes, higher Szpilman score, and admission with lower Glasgow Coma Scale, hypothermia < 30°C, acidosis, hyperglycemia, hypernatremia, hyperkalemia, elevation of lactate and liver enzymes and an abnormal chest X-ray.
CONCLUSIONS: The analysis of prognostic factors through a review of the current literature provided the development of an algorithm for managing drowning patients in pediatric emergency and reinforced the importance of working preventive measures collectively.

Keywords: Drowning, Pediatrics, Emergency Treatment, Accident Prevention.


INTRODUÇÃO

O afogamento é uma emergência resultante do processo de comprometimento respiratório secundário a submersão ou imersão em meio líquido que se inicia quando a via aérea permanece embaixo da água - submersão, e/ou quando a água oclui a face ou as vias aéreas - imersão, causando dificuldade respiratória e importante morbimortalidade na faixa etária pediátrica1. Nos acidentes por submersão, o paciente pode ser resgatado da água sem sinais de aspiração do líquido, caracterizando o resgate, ou como cadáver quando apresenta sinais evidentes de morte2. O acidente por afogamento é um processo contínuo, que pode ser interrompido pelo resgate adequado em qualquer etapa, com sequelas variáveis até a morte3.

Os acidentes por submersão são a principal causa evitável de morte em pacientes de 1 a 4 anos em todo o mundo e os adolescentes são o segundo grupo de maior risco4. As crianças mais velhas que se afogam, em geral, apresentam condições médicas prévias e são deixadas por períodos maiores sem supervisão5. Aproximadamente 5 a 10% dos afogamentos não fatais na infância resultam em sequelas neurológicas graves, como tetraplegia espástica e estado vegetativo6.

As particularidades que estão associadas aos desfechos no acidente por submersão em pediatria são índice de massa corporal e peso mais baixos, com uma maior área de superfície corpórea proporcional ao peso e relativamente menos tecido adiposo subcutâneo, fazendo com que percam calor rapidamente, assim como o maior trabalho respiratório e risco de aprisionamento aéreo, com consequente barotrauma, principalmente nos menores de 8 anos.

Aqueles pacientes que são propensos a desmaios ou têm histórico de síncope neurocardiogênica podem apresentar sensibilidade elevada ao resfriamento da face ou à hipotermia, com reações bradicárdicas exacerbadas ao mergulho ou mesmo à simples imersão facial. Além disso, as crianças nem sempre têm equipamentos de tamanho adequado para a prática de natação e mergulho seguros7.

O afogamento na infância foi tema de vários estudos nos últimos anos, mas as particularidades deste grupo dificultam seu manejo nos ambientes extra e intra-hospitalar. Os acidentes por submersão ainda são negligenciados e constituem importante problema de saúde pública, com graves consequências quando o resgate não é realizado de forma adequada. Dessa forma, a padronização do seu atendimento para crianças e adolescentes torna-se imprescindível para a melhoria dos desfechos nesta população.


OBJETIVOS

A presente revisão abrangeu os conhecimentos mais atualizados em fisiopatologia, manejo e prevenção de acidentes por afogamento na faixa etária pediátrica para proposta de protocolo no atendimento destes pacientes em serviço de emergência.


MÉTODOS

Realizada revisão sistemática da literatura atual, através da busca de artigos publicados nos últimos 5 anos nas bases de dados PubMed, Embase e Cochrane Library usando os descritores drowning, pediatrics, emergency treatment e acident prevention (Tabela 1). Inicialmente, foram selecionados 272 artigos, sendo excluídos 216 pela leitura dos títulos e resumos e aqueles repetidos, posteriormente, mais 1 estudo publicado apenas em idioma asiático foi preterido da análise. Dos 55 restantes, foram retirados 40 após leitura do texto completo, por não abrangerem os objetivos deste trabalho (Figura 1).





Figura 1. Fluxograma dos artigos incluídos na revisão sistemática.
Fonte: Os autores (2021)



FISIOPATOLOGIA

O pânico faz com que a água entre em contato com a via aérea, estimulando a tosse e o laringoespasmo como formas de proteção, levando à hipóxia que promoverá o relaxamento da musculatura respiratória em segundos ou minutos. Enquanto mais água é aspirada para os pulmões, o quadro evolui com apneia, perda de consciência, hipóxia cerebral e arritmias. Ocorre, simultaneamente, liberação de citocinas com rompimento da integridade da membrana alvéolo-capilar e intenso edema pulmonar8.

As crianças menores incapazes de manter a cabeça fora da água sem supervisão e aqueles pacientes com condições médicas pré-existentes associadas, como histórico de epilepsia, autismo e arritmias cardíacas (síndromes com prolongamento de QT e síndrome de Brugada), apresentam maior risco de acidentes por submersão9.

O reflexo de mergulho, caracterizado por bradicardia e vasoconstrição secundárias à imersão na água, proporciona a liberação maciça de mediadores inflamatórios, contribuindo, dessa forma, para a síndrome da resposta inflamatória sistêmica associada a insuficiência cardíaca e distúrbios do ritmo cardíaco. Além disso, a própria descarga adrenérgica pelo exercício pode estar relacionada a síncope, convulsão ou parada cardiorrespiratória (PCR) em crianças e adolescentes com comorbidades durante ou após a natação10.

A aspiração de água salgada, mais associada a edema alveolar, ou doce, relacionada principalmente com disfunção do surfactante, causam graus similares de lesão pulmonar. A alteração fisiopatológica determinante é a hipóxia, decorrente de shunt intrapulmonar com alteração da relação ventilação perfusão associada a evolução com atelectasia e redução da complacência pulmonar, provocando acidose metabólica e respiratória por hipercarbia. Os pacientes podem progredir com lesão pulmonar aguda e síndrome do desconforto respiratório agudo e, nos casos de broncoaspiração, pneumonia aspirativa11,12.


FATORES DE RISCO

Os fatores de risco intrínsecos bem estabelecidos na literatura são sexo masculino, crianças de 0 a 4 anos (sendo a maior taxa de mortalidade nos menores de 5 anos) e adolescentes (com segundo maior índice de mortandade), antecedente de desordens neurológicas e cardiomiopatias. Por sua vez, fatores extrínsecos abrangem uso de álcool e outras substâncias com comportamentos de risco, falta de supervisão, baixa escolaridade, residência rural, falta de cercas adequadas para piscinas e equipamento de natação e visita de familiares ou amigos de fora da cidade. Já os fatores associados ao evento e com piores desfechos são tempo de submersão (> 5 minutos), temperatura da água (não gelada) e atraso no início da reanimação cardiopulmonar (RCP) ou duração > 30 minutos13,14.


MANEJO

Pré-hospitalar

Buscando otimizar o atendimento inicial à vítima e reduzir a mortalidade, preconiza-se a aplicação sistemática da corrente de sobrevivência do afogamento, correspondente a uma série de etapas sequenciais. São elas: 1 - prevenir o afogamento; 2 - reconhecer o afogamento; 3 - fornecer flutuação; 4 - remover da água; 5 - prover cuidados conforme necessário. Ressalta-se que, em operações de resgate, a segurança do socorrista deve ser garantida primeiro e, em águas profundas, o socorrista deve abordar a vítima pelas costas, levantar a cabeça desta para manter nariz e boca fora da água, e nadar até local seco15.

A reanimação imediata no local de submersão, mesmo antes da chegada do serviço médico de emergência (SME), é o mais eficaz meio para melhora de sobrevida e prognóstico. A sequência de reanimação recomendada é A - B - C (airway - respiration - circulation) e, para iniciá-la, é orientado limpar rapidamente nariz e boca da vítima, pois podem estar obstruídos com lodo, detritos ou vômito.

A criança deve ser colocada em decúbito dorsal para avaliação inicial e, caso esteja inconsciente e sem respiração espontânea após abertura das vias aéreas, deve-se executar 5 ventilações de resgate, sendo que, conforme habilidade do socorrista, as ventilações podem ser ainda mais precoces e iniciadas na água, contudo, manobras como compressões torácicas e abdominais não são indicadas devido à ausência de evidências, aumento do risco de aspiração e retardo dos cuidados essenciais16.

Após as ventilações de resgate, deve-se avaliar pulso central e, caso ausente, sendo o afogamento < 1 hora e sem evidências de morte, iniciar a RCP e continuar até retorno da circulação espontânea ou chegada do SME, devendo ser empregadas compressões torácicas e respirações de resgate na proporção 15:2 (crianças) ou 30:2 (adolescentes). Em pacientes inconscientes, a RCP precede o reaquecimento, mas naqueles conscientes sem comprometimento cardiovascular ou respiratório, recomenda-se substituir roupas úmidas por secas, empregar cobertores ou toalhas e, após chegada do SME, a temperatura deve ser aferida e, caso haja hipotermia, corrigi-la visando acima de 32-34ºC. Colar e estabilização cervical são recomendados somente se houver forte suspeita para lesão na cabeça ou pescoço (como em casos de afogamento por mergulho ou esportes aquáticos), uma vez que, em geral, apenas 0,5% de todas as vítimas têm lesões na coluna cervical17.

Hospitalar

As vítimas de afogamento que requerem qualquer forma de ressuscitação (inclusive apenas respirações de resgate) devem ser transportadas para observação em departamento de emergência. Sugere-se observação clínica e monitorização mínima de 6 até 24 horas. A monitorização deve incluir oximetria de pulso, eletrocardiografia, aferição de pressão arterial e temperatura corpórea18,19. Nesse contexto, pode-se lançar mão de sistematizações validadas que auxiliam na avaliação inicial e manejo dos pacientes, embasadas na gravidade do quadro e considerando o risco de mortalidade associado, como o escore de Szpilman (Tabela 2).




À admissão, deve-se garantir ventilação adequada: na respiração espontânea, pode-se ofertar oxigênio por cateter nasal, máscara facial ou ventilação não invasiva (VNI), mas para aqueles que apresentam escala de coma de Glasgow (GCS) < 8, apneia ou desconforto respiratório progressivo, deve-se considerar ventilação mecânica invasiva (VM), fornecendo pressão positiva de oxigênio intermitente ou pressão expiratória final positiva.

Inicialmente, recomenda-se a oferta de altas concentrações de oxigênio, visando saturação > 92%, com o uso de ventilação protetora (volume corrente entre 4-6 mL/kg e pressão de platô < 30 cmH2O), sendo o alvo da PaO2 de 55 a 80mmHg e a meta de regredir FiO2 o mais rápido possível para evitar lesão pulmonar hiperóxica. Nos quadros de broncoespasmo usa-se B2-agonistas e, na vigência de edema pulmonar, pode ser prescrito diurético, sendo indicados o surfactante e a oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) nos casos graves12,15,16.

Após garantir o suporte respiratório, deve-se buscar restaurar a circulação efetiva. Se não houver pulso, as compressões torácicas devem ser continuadas e, após reestabelecimento da circulação espontânea, atentar para sinais de hipoperfusão (enchimento capilar, avaliação dos pulsos, débito urinário e alterações da consciência) e considerar suplementar volume com cristaloides ou sangue, conforme precisão, assim como a necessidade de drogas vasoativas, sendo a dobutamina é o fármaco de escolha na prática de um serviço pediátrico de referência, devendo-se avaliar sempre as condições clínicas, laboratoriais e ecocardiográficas. Caso o paciente evolua com sinais de hipervolemia ou o débito urinário esteja reduzido depois da volemia restaurada, pode-se lançar mão de diuréticos em dose habitual2,12.

A impressão clínica deve orientar os estudos laboratoriais e de imagem. Sugere-se solicitar hemograma, eletrólitos, glicemia, gasometria arterial, função renal, enzimas hepáticas e radiografia de tórax (RXT), uma vez que, como visto na revisão da literatura atual, piores desfechos associaram-se com baixo pH, alteração de bicarbonato, hipernatremia, hipercalemia, lesão renal aguda, elevação de lactato, glicose e enzimas hepáticas (Figura 2). Radiografia de coluna cervical poderá ser empregada frente à suspeita de lesão cervical, assim como outros exames complementares a depender do quadro clínico20,21.


Figura 2. Algoritmo para atendimento de crianças e adolescentes vítimas de afogamento no serviço de emergência. HMG = hemograma; GSA = gasometria arterial; RXT = radiografia de tórax; VNI = ventilação não-invasiva; VM = ventilação mecânica; SatO2 = saturação de oxigênio; T = temperatura; UTI = unidade de terapia intensiva.



O uso rotineiro de antibiótico após afogamento não é recomendado, todavia, pondera-se possível exceção se o incidente ocorrer em água contaminada. Sabe-se que a pneumonia após afogamento pode ser fatal, sendo mais comumente vista em pacientes intubados; nestes casos, considerar tratamento com antibiótico de amplo espectro para cobrir patógenos da orofaringe superior que possam ter migrado aos pulmões, devido a redução do clearance pulmonar. Pneumonia de início tardio ou meningite associado ao Pseudallescheria boydii e outros patógenos foram descritas, portanto, deve-se atentar para sintomas respiratórios e neurológicos mesmo semanas após o evento2,22.

Outro aspecto a ser considerado é a existência de condições associadas que podem estar relacionadas ao evento, como epilepsia, autismo, arritmias cardíacas, hipoglicemia, hemorragia, intoxicação e uso de álcool ou outras drogas, garantindo-se suporte adequado nestas situações. Para além dos cuidados imediatos, é importante atentar para o diagnóstico diferencial de afogamento com trauma não acidental ou negligência em pacientes que apresentam histórias incongruentes, lapso óbvio na supervisão, atraso na procura de atendimento e lesões sugestivas de trauma não acidental, como hematomas e fraturas antigos. Após a alta hospitalar, toda criança vítima de afogamento não fatal deverá ser criteriosamente seguida com médico da atenção primária e com especialistas, conforme necessidade22.


PROGNÓSTICO

Os acidentes por submersão na faixa etária pediátrica, em relação a outros traumas, estão associados a maiores taxas de desfechos graves e mortalidade, sendo os maiores índices de hospitalização e os piores resultados em crianças de 0 a 4 anos e no sexo masculino, com a má supervisão por cuidadores inexperientes como um fator que contribui na mortalidade em menores de 5 anos. Quanto menor o intervalo entre submersão e resgate, melhor será o resultado, com a maioria daqueles cujo tempo foi menor ou igual a 6 minutos sem sequelas neurológicas graves, todavia, afogamentos por mais de 10 a 15 minutos geralmente resultam em danos neurológicos irreversíveis devido a hipóxia. Intervenção imediata e adequada após reconhecimento com RCP e ventilações de resgate foram associadas a menor probabilidade de complicações23.

Um resultado ruim pode ser assumido quando o paciente apresenta um dos fatores: GCS no momento da admissão com falta de resposta motora e nenhuma reação pupilar, maior pontuação de Szpilman, tempo de submersão > 5 minutos, temperatura corporal < 30ºC, pH < 7, hiperglicemia, hipernatremia, hipercalemia, elevação de lactato e enzimas hepáticas, lesão renal e RXT anormal com infiltrado21,24.

Do ponto de vista clínico, é razoável não considerar um único fator, mas analisar vários valores conjuntamente, apresentando maior risco de morte os pacientes hospitalizadas com arritmia, injúria renal, edema cerebral, convulsões ou que necessitem de ventilação invasiva25-27. A ECMO não foi associada a maior mortalidade, o que pode indicar eficácia no tratamento da síndrome do desconforto respiratório agudo, com estudos apontando melhores chances de sobrevivência28.

No que se refere à morbidade, a lesão cerebral hipóxica é o principal determinante após incidentes de afogamento. Crianças e adolescentes com desfechos mais graves podem apresentar disfunções neurológicas graves como epilepsia, mioclonia, espasticidade e restrições funcionais severas. Quanto à hipotermia terapêutica para pacientes sobreviventes em coma devido a afogamento, não há consenso na literatura em relação à sobrevida com bom resultado funcional em comparação à normotermia6,29.


PREVENÇÃO

O afogamento pode representar uma menor porcentagem das admissões nos prontos-socorros pediátricos, porém está associado a altas taxas de mortalidade e severas consequências, por isso, é necessário investir nas medidas de prevenção. Recomendam-se múltiplas formas de proteção, uma vez que uma única estratégia dificilmente previne as mortes e injúrias decorrentes do acidente. Para tanto, são necessários esforços para compreender como, por que e onde ocorreu o evento, assim como os fatores de risco relacionados1,3,30.

Educação e papel do pediatra

A orientação quanto aos cuidados e formas de prevenção do afogamento são muito importantes e os pediatras devem aprender constantemente sobre este tópico, uma vez que muitos têm pouco conhecimento. Idealmente, devem ensinar a RCP e auxiliar em programas que aumentem o acesso da natação a todas as crianças, visto que o resgate normalmente é realizado por profissionais não médicos e a rapidez com que a RCP é iniciada resulta em melhor prognóstico. Para que a educação seja mais efetiva, é necessário que as medidas de proteção sejam disponibilizadas e os conhecimentos apropriados para cada faixa etária1,3,21. 

Aulas de natação

A Academia Americana de Pediatria recomenda que todas as crianças acima de 4 anos que não possuam atraso no desenvolvimento motor devem ter aulas de natação. Não é recomendado para menores de 4 anos pela associação com aumento de infecções respiratórias e risco de vida, porém deve-se lembrar que as habilidades na água nunca previnem o afogamento e medidas como cercas de piscina e supervisão de adultos são necessárias. Devem ser considerados a frequência de exposição a água, problemas de saúde, maturidade emocional e limitações físicas de crianças e adolescentes, individualizando cada uma delas1,3.

Supervisão dos adultos

Deve-se manter supervisão constante e rigorosa por adultos, ficando o responsável a menos de 1 braço de distância da criança que está na água1,3.

Cuidados no banho

Crianças não devem ser deixadas sem supervisão nas banheiras ou baldes, independentemente do volume de água presente, uma vez que mesmo em pequena quantidade podem se afogar, sendo assim, baldes e banheiras devem ser esvaziados logo após o uso e crianças nunca devem ser deixadas sozinhas no banheiro1,3. 

Cuidados na área da piscina

É necessário colocar cerca ao redor das piscinas, de forma que a visibilidade dentro dela não seja comprometida. Piscinas cobertas nem sempre são seguras, uma vez que há relatos de crianças que caminham sobre a cobertura e ficam presas abaixo delas. Deve ter cuidado com ralos de piscina que sugam a água, uma vez que podem prender cabelos e extremidades, levando a trágicos eventos1,3.

Orientações para mergulho seguro

Nunca nadar sozinho ou após uso de álcool ou drogas. Não é recomendado entrar de cabeça em águas profundas ou desconhecidas, uma vez que isso pode levar a traumatismos cranianos e cervicais. Nunca deve-se superestimar as capacidades de natação1,3. 


CONCLUSÕES

O afogamento é uma causa importante e prevenível de morbidade e mortalidade. Os piores desfechos na faixa etária pediátrica estão associados com significância estatística a idade < 5 anos, tempo de submersão > 5 minutos, maior pontuação de Szpilman e, à admissão, menor GCS, hipotermia, acidose, hiperglicemia, hipernatremia, hipercalemia, elevação de lactato e enzimas hepáticas e RXT anormal. Através desta revisão, foi proposto um algoritmo para abordagem de crianças e adolescentes vítimas de acidentes por submersão na emergência e reforçado a importância de estratégias e intervenções coletivas para sua prevenção.


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Universidade Estadual Paulista, Departamento de Pediatria - Botucatu - SP - Brasil

Endereço para correspondência:

Lorena Luana Batista
Universidade Estadual Paulista
Av. Prof. Mário Rubens Guimarães Montenegro, s/n - UNESP - Campus de Botucatu
Botucatu/SP, Brasil. CEP 18618687
E-mail: lorenaluanabatista@gmail.com

Data de Submissão: 14/01/2022
Data de Aprovação: 30/01/2022