ISSN-Online: 2236-6814

https://doi.org/10.25060/residpediatr



Artigo de Revisao - Ano 2023 - Volume 13 - Número 1

Os efeitos da dieta FODMAP em crianças e adolescentes com a síndrome do intestino irritável - revisão sistemática

Effects of the fodmap diet in children and adolescents with irritable bowel syndrome - systematic review

Weldes Francisco da Silva Junior1; Lara Gonzaga Oliveira1; Maria Vitória da Silva Paula Cirilo1; Driele Cunha de Paiva Almeida1; Ana Clara da Cunha e Cruz Cordeiro1; Lara Cristina Ferreira1; Renata Machado Pinto2

RESUMO

INTRODUÇÃO: A alimentação é fator desencadeante de sintomas da síndrome do intestino irritável (SII). Uma opção de manejo terapêutico que tem surtido efeitos benéficos é a dieta pobre em FODMAP (sigla para oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis fermentáveis).
OBJETIVO: Analisar a eficácia e os efeitos da dieta pobre em FODMAP em pacientes pediátricos com SII.
MÉTODOS: Revisão sistemática utilizando dados do PubMed, SciELO e BVS através dos descritores “(Irritable bowel syndrome) AND (FODMAP)”, filtro etário de 0 a 18 anos, em inglês, português e espanhol, com filtro temporal de 10 anos. Foram excluídos artigos duplicados, não concordantes com o tema e trabalho não científico.
RESULTADOS E DISCUSSÃO: Foram encontrados 445 artigos, mas somente 3 foram selecionados dentre os critérios de elegibilidade. Os estudos analisados fazem comparações entre grupo teste e grupo placebo, ou comparam crianças em dieta infantil americana típica com a reduzida em FODMAP. Evidencia-se que a dieta pobre em FODMAP reduz os sintomas da SII, porém apresenta fatores que dificultam sua exequibilidade, como dificuldade de ser ensinada e compreendida, custo elevado, impacto na microbiota intestinal, presença de efeitos colaterais como obstipação, além do impacto psicológico dessas restrições para essa faixa etária.
CONCLUSÃO: A dieta pobre em FODMAP é uma terapêutica que alivia as condições clínicas manifestadas nas SII, porém sua aplicabilidade é limitada. Mais  estudos clínicos e experimentais são necessários a fim de se estabelecer se os benefícios da inserção dessa dieta restritiva são maiores que os possíveis malefícios.

Palavras-chave: Síndrome do Intestino Irritável, Terapia Comportamental, Dietoterapia.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Food is a triggering factor for irritable bowel syndrome (IBS) symptoms. One therapeutic management option that has had beneficial effects is a low-FODMAP diet (acronym for fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols).
OBJECTIVE: To analyze the efficacy and effects of a low-FODMAP diet in pediatric patients with IBS.
METHODS: Systematic review using data from PubMed, SciELO and BVS using the descriptors “(Irritable bowel syndrome) AND (FODMAP)”, age filter from 0 to 18 years, in English, Portuguese and Spanish, with a 10-year temporal filter. Duplicate articles, articles not in agreement with the theme and non-scientific work were excluded.
RESULTS AND DISCUSSION: 445 articles were found, but only 3 articles were selected among the eligibility criteria. The studies analyzed make comparisons between the test group and the placebo group, or compare children on a typical American infant diet with a reduced FODMAP diet. It is evident that the low FODMAP diet reduces the symptoms of IBS, but it has factors that make it difficult to be practicable, such as: difficulty in being taught and understood, high cost, impact on the intestinal microbiota, presence of side effects such as constipation, in addition to the impact psychological impact of these restrictions for this age group.
CONCLUSION: A low-FODMAP diet is a therapy that alleviates the clinical conditions manifested in IBS, but its applicability is limited. More clinical and experimental studies are needed in order to establish whether the benefits of inserting this restrictive diet outweigh the possible harms.

Keywords: Irritable Bowel Syndrome, Behavior Therapy, Diet Therapy.


INTRODUÇÃO

A síndrome do intestino irritável (SII) é um distúrbio funcional que causa dor, desconforto ou distensão abdominal e hábito intestinal alterado, os quais variam desde alterações na frequência das evacuações até mudanças na consistência das fezes, o que pode prejudicar significativamente a qualidade de vida do paciente1,2. Devido à etiologia e fisiopatologia incertas, o tratamento é frequentemente multimodal, por meio de intervenções nutricionais, farmacológicas e até mesmo psicológicas1,3.

O aconselhamento dietético mostrou ser componente importante nesse manejo terapêutico, uma vez que estudos revelaram que alimentos contendo lactose, frutose, trigo, adoçantes ou alimentos produtores de gás são capazes de agravar os sintomas comuns em pacientes com SII1. Diante desses achados, sugere-se como uma nova opção terapêutica promissora para pacientes com SII a dieta pobre em FODMAP (acrônimo em inglês para oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis fermentáveis)1.

Os FODMAPs são carboidratos de cadeia curta pouco absorvidos no intestino delgado, presentes em diversos grupos alimentares. O Quadro 1 lista os tipos de FODMAPs e suas principais fontes. Como são moléculas osmoticamente ativas altamente fermentáveis pela microbiota intestinal3, foi proposta a exclusão dos FODMAPs da dieta como tratamento para amenizar sintomas da SII como flatulência, distensão e desconforto abdominal1.




De um modo geral, a dieta pobre em FODMAP consiste em três etapas: restrição de FODMAP, introdução do FODMAP e personalização FODMAP2. Estudos sobre o efeito da dieta de baixo teor de FODMAP em pacientes com SII sugerem o uso deste regime de dieta como terapia eficaz no controle dos sintomas5. Assim, surgiu a necessidade de uma revisão acerca dos efeitos da dieta FODMAP em crianças e adolescentes com a SII.


MÉTODOS

Trata-se de uma revisão sistemática da literatura delineada com base nos quatro critérios da estratégia PICO para formulação da pergunta de pesquisa: “A dieta FODMAP permite uma melhora dos sintomas nas crianças com síndrome do intestino irritável?”.

Para o desenvolvimento do presente estudo, foram incluídos todos os artigos completos indexados do tipo ensaio clínico randomizado, escritos nos idiomas inglês, português e espanhol, que relacionavam a introdução da dieta FODMAP a uma possível melhora dos sintomas da síndrome do intestino irritável na população pediátrica, independentemente de gênero, que foram publicados entre março de 2011 e março de 2021. Os artigos que não estavam concluídos ou que não se enquadravam no objetivo do estudo foram excluídos.

Foi realizada uma estratégia de busca, com base nos termos do DeCS/MeSH, no banco de dados PubMed (MedLine), Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Os descritores utilizados foram: “irritable bowel syndrome AND fodmap”, sendo que a última busca foi realizada em março de 2021.


RESULTADOS

Um total de 445 estudos foram encontrados na busca nos bancos de dados eletrônicos. Após aplicação dos filtros, 399 artigos foram removidos da listagem. Depois da revisão de títulos e resumos, 32 artigos foram excluídos, de forma que 14 permaneceram para a análise do texto completo, foram excluídos 3 por estarem duplicados e 8 foram removidos pelos critérios de inclusão e exclusão. Dessa forma, 3 artigos foram incluídos na síntese da análise qualitativa e composição da revisão. A Figura 1 mostra o fluxograma de processo de seleção de artigos, e a Tabela 1 sintetiza os dados dos estudos selecionados para a revisão.


Figura 1. Fluxograma de processo de seleção de artigos para a revisão.






DISCUSSÃO

A SII se caracteriza como um distúrbio funcional do intestino que cursa com dor ou desconforto abdominal, irregularidades nas fezes e distensão abdominal. Além disso, a hipersensibilidade visceral, sintoma presente na SII, está diretamente relacionada ao estado emocional da criança ou do adolescente; dessa forma, quadros de ansiedade, depressão e estresse levam a uma piora dos sintomas de SII6. Nas crianças, assim como nos adultos, pode acarretar prejuízos significativos na qualidade de vida e nas atividades diárias7.

A distensão abdominal, o processo inflamatório desencadeado por alergias ou infecções, que levam ao aumento das citocinas pró-inflamatórias na mucosa digestiva, assim como os distúrbios de motilidade, promovem o desenvolvimento da hipersensibilidade visceral, além de mudanças no processamento da dor. Essas alterações em indivíduos que têm uma predisposição genética associada a fatores ambientais e comportamentais como depressão, ansiedade e estresse tendem a causar dor abdominal e outros problemas gastrointestinais que podem levar, consequentemente, ao aparecimento da SII6,7.

Até o final dos anos 1980, havia muita dificuldade de se estabelecer o diagnóstico de SII baseado em sintomas individuais, devido à baixa sensibilidade e especificidade. Dessa maneira, foram desenvolvidos os critérios de Roma, compostos por uma série de sintomas6. A primeira edição, Roma I, foi desenvolvida em 1989. As edições subsequentes foram divulgadas em 1999 (Roma II) e 2006 (Roma III), respectivamente. A edição mais recente e atualizada é a de Roma IV, lançada em 20147-9.

Apesar de terem sido desenvolvidos para adultos, os critérios de Roma podem ser utilizados para o diagnóstico da SII em crianças. Os critérios diagnósticos da SII devem ser preenchidos por pelo menos 2 meses antes do diagnóstico. Esses critérios cursam com dor abdominal com duração de 4 dias por mês associada à evacuação ou a alguma alteração na frequência das evacuação ou ainda a alguma alteração no formato das fezes. Nas crianças com constipação, a dor não é aliviada com a resolução da constipação, além disso, após avaliação apropriada, os sintomas não podem ser totalmente explicados por outra condição médica9-11.

Os estudos de Chumpitazi et al.12,13 utilizaram como método diagnóstico para a SII os critérios de Roma III.

A exacerbação dos sintomas após as refeições é uma ocorrência comum e, por conta disso, diversas são as estratégias de tratamento que focam na alimentação. Uma dessas estratégias é a dieta pobre em FODMAP11.

Dois dos três estudos selecionados para realização desta revisão são do tipo duplo-cego que compararam o grupo que realizou dieta pobre em FODMAP com grupo controle, e um é do tipo prospectivo de intervenção.

O estudo realizado por Chumpitazi et al.12, com uma amostra final de 33 crianças, buscou avaliar a eficácia de uma dieta pobre em FODMAPs em uma dieta infantil americana típica (TACD, do inglês: Typical American Children’s Diet). Constatando-se que houve menos dor abdominal no grupo da dieta pobre em FODMAP em comparação com o TACD (p<0,05), assim como menor produção de hidrogênio respiratório, no entanto, não se evidenciou diferença na produção de metano. Além disso, a produção de hidrogênio na respiração não se correlacionou com a frequência de dor abdominal durante o período de intervenção dietética.

Chumpitazi et al.12 ainda avaliaram possíveis diferenças na microbiota intestinal nos diferentes grupos, no entanto, evidenciou-se não haver diferença entre a população em dieta FODMAP e a população em dieta TACD. Por outro lado, foi possível verificar uma melhor resposta à dieta FODMAP em alguns pacientes. Possivelmente, esse achado está associado a uma diferente composição da microbiota intestinal, provavelmente com maior capacidade sacarolítica. Além disso, evidenciou-se a possibilidade de futuros estudos determinarem se a avaliação da microbiota intestinal pode levar a uma dieta FODMAP individualizada ou ainda a outra dietoterapia em pessoas com SII.

Esses achados vão de encontro ao estudo de Gravina et al.5, que também evidenciou que uma dieta pobre em FODMAPs foi capaz de auxiliar na redução dos sintomas de pacientes diagnosticados com SII. Esse mesmo achado foi evidenciado no relato de caso de Marino et al.14.

Chumpitazi et al.13, em seu estudo com uma amostra de 23 crianças, avaliaram a influência da dieta rica em frutanos, carboidratos FODMAP, em comparação com a dieta contendo maltodextrina nos sintomas de pacientes com SII. O estudo constatou que os frutanos são capazes de exacerbar vários sintomas da SII, dentre os quais: dor abdominal, inchaço e flatulência. Porém, a comparação entre pessoas sensíveis e insensíveis ao frutano não mostrou diferença significativa quando comparados os sintomas gastrointestinais, ingestão alimentar, fatores psicossociais ou a produção de gases. Fedewa & Rao15 demonstraram que a intolerância ao frutano pode estar associada à entrega de moléculas mal absorvidas no intestino, gerando a fermentação, além de atrair água, resultando em inchaço e diarreia.

Entretanto, a dieta pobre em FODMAPs apresenta algumas limitações, como complexidade e a dificuldade de ser ensinada e compreendida, custo potencialmente caro, dificuldade de adesão no longo prazo, impacto na microbiota intestinal, chance de causar prisão de ventre, implicações psicológicas que ela pode gerar ao paciente e incerteza de sua eficácia no longo prazo10.

A fim de superar essas limitações, alguns estudos, como o realizado por Suárez González et al.16, buscam avaliar a influência da educação nutricional na qualidade de vida de pacientes com SII sem, necessariamente, envolver a dieta pobre em FODMAPs. O estudo revelou que a alimentação saudável foi eficaz na melhora dos sintomas gastrointestinais nos pacientes pediátricos (com idade entre 5 e 14 anos) com SII, sem que houvesse a necessidade de remoção dos FODMAPs da dieta.

É válido ressaltar, também, o predomínio de participantes do sexo feminino nas três pesquisas: Chumpitazi et al.12 apresentaram uma prevalência de 67% (n=22), Chumpitazi et al.13 de 82,6% e Suárez González et al.16 de 57,1% (n=12). Consolidando, dessa forma, com os estudos de Enck et al.6, que consideram o sexo feminino como fator de risco para desenvolvimento de SII.

Uma limitação desta análise foi a dificuldade em encontrar um volume significativo de estudos envolvendo a eficácia da dieta pobre em FODMAPs na população pediátrica, problema que já havia sido apontado por Chumpitazi et al.13, indicando a necessidade de realização de mais pesquisas envolvendo essa faixa etária.


CONCLUSÃO

A revisão sistemática identificou que uma dieta pobre em FODMAPs é capaz de auxiliar na redução dos sintomas de pacientes diagnosticados com SII. Entretanto, essa dieta apresenta limitações para adesão do paciente, dentre elas, encontra-se a dificuldade de ser ensinada e compreendida e o custo de mercado potencialmente caro. Além disso, foi observada também a possibilidade de efeitos colaterais como a prisão de ventre e impacto psicológico dessas restrições para essa faixa etária.

Desta forma, ressaltamos a necessidade de se desenvolver mais estudos experimentais sobre o assunto, visto que ainda encontram-se poucos artigos que possam fundamentar uma boa base teórica sobre os reais benefícios de se inserir essa dieta restritiva em detrimento dos malefícios.


REFERÊNCIAS

1. Varjú P, Farkas N, Hegyi P, Garami A, Szabó I, Illés A, et al. Low fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols (FODMAP) diet improves symptoms in adults suffering from irritable bowel syndrome (IBS) compared to standard IBS diet: A meta-analysis of clinical studies. PLoS One. 2017;12(8):e0182942.

2. Whelan K, Martin LD, Staudacher HM, Lomer MCE. The low FODMAP diet in the management of irritable bowel syndrome: an evidence-based review of FODMAP restriction, reintroduction and personalisation in clinical practice. J Hum Nutr Diet. 2018;31(2):239-55.

3. Paduano D, Cingolani A, Tanda E, Usai P. Effect of Three Diets (Low-FODMAP, Gluten-free and Balanced) on Irritable Bowel Syndrome Symptoms and Health-Related Quality of Life. Nutrients. 2019;11(7):1566.

4. Paula MAV. Dieta lowFODMAP reduz sintomas na síndrome do intestino irritável: uma revisão [trabalho de conclusão de curso]. Goiânia: Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Curso de Nutrição, Escola de Ciências Sociais e da Saúde; 2020.

5. Gravina AG, Dallio M, Romeo M, Di Somma A, Cotticelli G, Loguercio C, et al. Adherence and Effects Derived from FODMAP Diet on Irritable Bowel Syndrome: a Real Life Evaluation of Large Follow-Up Observation. Nutrients. 2020;12(4):928.

6. Enck P, Aziz Q, Barbara G, Farmer AD, Fukudo S, Mayer EA, et al. Irritable bowel syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16014.

7. Devanarayana NM, Rajindrajith S. Irritable bowel syndrome in children: Current knowledge, challenges and opportunities. World J Gastroenterol. 2018;24(21):2211-35.

8. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Dor abdominal crônica na infância e adolescência. Guia Prático de Atualização. Rio de Janeiro: Departamento Científico de Gastroenterologia/SBP; 2019; 10 p.

9. Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, Shulman RJ, Staiano A, Van Tilburg M. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/adolescent. Gastroenterology. 2016;150(6):1456-68.e2.

10. Patcharatrakul T, Juntrapirat A, Lakananurak N, Gonlachanvit S. Effect of Structural Individual Low-FODMAP Dietary Advice vs. Brief Advice on a Commonly Recommended Diet on IBS Symptoms and Intestinal Gas Production. Nutrients. 2019;11(12):2856.

11. Bellini M, Tonarelli S, Nagy AG, Pancetti A, Costa F, Ricchiuti A, et al. Low FODMAP Diet: Evidence, Doubts, and Hopes. Nutrients. 2020;12(1):148.

12. Chumpitazi BP, Cope JL, Hollister EB, Tsai CM, McMeans AR, Luna RA, et al. Randomised clinical trial: gut microbiome biomarkers are associated with clinical response to a low FODMAP diet in children with the irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2015;42(4):418-27.

13. Chumpitazi BP, McMeans AR, Vaughan A, Ali A, Orlando S, Elsaadi A, et al. Fructans Exacerbate Symptoms in a Subset of Children With Irritable Bowel Syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16(2):219-25.e1.

14. Marino BC, Sandy NS, Brandão MAB. Dor abdominal crônica em pediatria e consumo excessivo de FODMAPS - Relato de caso. Resid Pediatr. 2020;0(0):444.

15. Fedewa A, Rao SSC. Dietary fructose intolerance, fructan intolerance and FODMAPs. Curr Gastroenterol Rep. 2014;16(1):370.

16. Suárez González M, Díaz Martín JJ, Treviño SJ, Bousoño García C. Efecto de la alimentación saludable previa a la intervención con dieta baja en FODMAP en pacientes pediátricos con síndrome de intestino irritable. Nutr Hosp. 2019;36(2):275-81.










1. Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Medicina - Goiânia - Goiás - Brasil
2. Universidade Federal de Goiás, Medicina - Goiânia - Goiás - Brasil

Endereço para correspondência:

Francisco da Silva Junior
Pontifícia Universidade Católica de Goiás. University Sector
Av, University 1440 - Setor Leste Universitário
Goiânia - GO, Brasil. CEP: 74175-120
E-mail: junior.weldes@hotmail.com

Data de Submissão: 28/06/2022
Data de Aprovação: 24/08/2022