ISSN-Online: 2236-6814

https://doi.org/10.25060/residpediatr



Artigo Original - Ano 2023 - Volume 13 - Número 4

Diagnóstico de refluxo gastroesofágico e doença de refluxo gastroesofágico: panorama clínico e epidemiológico de crianças atendidas em ambulatório especializado

Diagnosis of Gastroesophageal Reflux and Gastroesophageal Reflux Disease: clinical and epidemiological overview of children treated at a specialized ambulatory

Bianca de Oliveira Rodrigues; Mariana Menezes Rocha; Indhira Ribeiro Almeida; Katia de Miranda Avena

RESUMO

OBJETIVO: Verificar a prevalência de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) entre os lactentes diagnosticados com refluxo gastroesofágico (RGE) atendidos em ambulatório de gastroenterologia pediátrica, descrevendo o perfil clínico-epidemiológico da população estudada.
MÉTODOS: Estudo epidemiológico, retrospectivo, de corte transversal, baseado na revisão de prontuários. Foram registradas as variáveis sociodemográficas, clínicas, epidemiológicas, como idade, sexo, sintomas apresentados, tipo de nutrição, prescrição do pediatra e medicamentos utilizados.
RESULTADOS: Foram estudadas 93 crianças com diagnóstico de RGE, cuja prevalência de DRGE foi de 45,2%. Nos grupos RGE e DRGE, o perfil clínico-epidemiológico mais prevalente foi de meninos (58,8% e 52,4%), com idade superior a 6 meses (54,9% e 61,9%). O aparecimento dos sintomas ocorreu aos 3,0 meses (IIQ [0,0-5,0 meses]) nas crianças com RGE e aos 2,0 meses (IIQ [0,0-3,0 meses]) naquelas com DRGE. Houve maior prevalência de regurgitação (92,2%) e irritabilidade (33,3%) entre as crianças com RGE; e regurgitação (95,2%), tosse e soluço (28,6%, cada) naquelas com DRGE. Com relação ao tratamento medicamentoso, houve maior prevalência do uso de inibidores de ácidos (66,7%).
CONCLUSÃO: Demonstrou-se alta prevalência de DRGE, tendo como principais sintomas regurgitação, tosse e soluço. Lactentes em aleitamento materno exclusivo apresentaram menor frequência de RGE e DRGE. Dentre os medicamentos mais utilizados, os inibidores de ácidos foram os mais prescritos.

Palavras-chave: Refluxo gastroesofágico, Refluxo laringofaríngeo, Motilidade gastrointestinal, Lactente Epidemiologia.

ABSTRACT

OBJECTIVE: Verify the prevalence of gastroesophageal reflux disease (GERD) among infants diagnosed with gastroesophageal reflux (GER) treated at a pediatric gastroenterology clinic, describing the clinical-epidemiological profile of the studied population.
METHODS: This is an epidemiological, retrospective, cross-sectional study, based on the review of medical records of patients. Sociodemographic, clinical, epidemiological variables were recorded, such as age, sex, symptoms presented, type of nutrition, pediatricians prescription and medications used.
RESULTS: There were studied 93 children diagnosed with GERD, whose prevalence of GERD was 45.2%. In GER and GERD groups, the most prevalent clinical-epidemiological profile was of boys (58.8% and 52.4%), aged over 6 months (54.9% and 61.9%). The onset of symptoms occurred at 3.0 months (IIQ [0.0-5.0 months]) in children with GER and at 2.0 months (IIQ [0.0-3.0 months]) in those with GERD. There was a higher prevalence of regurgitation (92.2%) and irritability (33.3%) among children with GER; and regurgitation (95.2%), cough and hiccups (28.6%, each) in those with GERD. Regarding drug treatment, there was a higher prevalence of the use of acid inhibitors (66.7%).
CONCLUSION: A high prevalence of GERD was demonstrated, with regurgitation, cough and hiccups as the main symptoms. Infants on exclusive breastfeeding had a lower frequency of GER and GERD. Among the most used drugs, acid inhibitors were the most prescribed.

Keywords: Gastroesophageal reflux, Laryngopharyngeal Reflux, Gastrointestinal motility, Infant, Epidemiology.


INTRODUÇÃO

O refluxo gastroesofágico (RGE) é descrito como o retorno do conteúdo gástrico para o esôfago, podendo atingir faringe, boca e trato respiratório e ocasionar regurgitações. Essa é uma condição que ocorre frequentemente durante a primeira infância, onde, apesar de a forma fisiológica ser mais comum e prevalente, situações associadas a uma condição patológica podem ser observadas1.

Trata-se de um distúrbio gastrintestinal fisiológico transitório, presente em mais de 70% dos lactentes nos primeiros meses, mas que tende a melhorar espontaneamente2. É um distúrbio oriundo do trânsito do conteúdo gástrico para o esôfago, que normalmente ocorre após as refeições, podendo ocasionar poucos ou nenhum sintoma.

O RGE inicia-se por episódios de curta duração, com menos de 3 minutos, geralmente no período pós-prandial. Com o passar do tempo, essas regurgitações aumentam em número e volume, entre 2 e 4 meses, e diminuem progressivamente se tornando mais raras com o aumento da idade.

A maioria dos casos de RGE é solucionado até o primeiro ano de vida. Diferentemente, nos pacientes com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), diversas outras complicações, além de regurgitação, podem ocorrer, como hematêmese, dificuldade durante a amamentação, déficit de ganho ponderal, choro, irritabilidade e alteração postural, reforçando a importância de uma abordagem clínica criteriosa para condutas adequadas1,3.

Na prática clínica, pode ser complexo diferenciar o RGE da DRGE em lactentes e crianças devido à dificuldade de comunicação desses pacientes e à presença de sintomas inespecíficos. No entanto, a história clínica e o exame físico podem contribuir na distinção entre essas duas condições, evitando possíveis complicações, excluindo transtornos mais preocupantes e uso desnecessário de medicamentos4. Após a distinção entre essas duas condições, o manejo em crianças inclui desde simples mudanças nos hábitos alimentares (exceto para lactentes em aleitamento materno exclusivo), orientações posturais até tratamento medicamentoso e cirúrgico quando indicado3.

Os lactentes que apresentam quadro clínico de regurgitações, choro excessivo e algum grau de dificuldade alimentar podem, além de terapêutica medicamentosa, ser submetidos ao tratamento dietético, que inclui espessamento da fórmula em uso e fracionamento das refeições3.

O princípio do espessamento da fórmula tem o intuito de dificultar o retorno do alimento ao esôfago, colaborando para menor exposição do mesmo ao ácido gástrico. É importante ressaltar que os pacientes em aleitamento materno exclusivo não devem ser submetidos a essa conduta5,6.

Quanto ao fracionamento da dieta, é orientada a oferta de alimentos em menor quantidade e em maior número de vezes. Normalmente o período de início da dieta complementar (6 meses) coincide com o estágio de maturação do aparelho digestivo desses lactentes, o que resulta em redução significativa dos episódios de refluxo e, consequentemente, dos sintomas associados a esses nessa faixa etária7.

Com relação ao tratamento farmacológico, este deve ser reservado para os pacientes com DRGE, nos quais a presença do refluxo resulta em sintomas que comprometem a saúde do indivíduo, e que, portanto, merecem um cuidado especial. O tratamento farmacológico se inicia com os antagonistas do receptor H2 da histamina e os inibidores de bombas de prótons, que têm como mecanismo de ação diminuir a acidez gástrica. Por muito tempo foi utilizado para tratamento da DRGE procinéticos, porém há mais de uma década certificou-se que estes não possuem eficácia8.

Tendo em vista que o RGE é um evento frequente na população pediátrica e que esta é uma queixa constante no ambulatório de pediatria e de gastroenterologia pediátrica, este trabalho se propõe a verificar a prevalência de DRGE entre os lactentes diagnosticados com RGE atendidos em um ambulatório de gastroenterologia pediátrica, descrevendo o perfil epidemiológico e clínico da população estudada.


MÉTODOS

Foi realizado um estudo epidemiológico, retrospectivo, de corte transversal, baseado na revisão de prontuários médicos de pacientes diagnosticados com RGE, atendidos em ambulatório de gastroenterologia pediátrica de uma clínica-escola em instituição de ensino superior privada, na cidade de Salvador, Bahia, no período de janeiro de 2014 a dezembro de 2019.

O levantamento de dados foi realizado considerando a presença de diagnóstico de refluxo gastroesofágico e de doença de refluxo gastroesofágico, código K21 da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10). Não foram incluídos pacientes que tinham prontuários incompletos.

Foi construído um formulário específico para a coleta de dados, sendo registradas variáveis sociodemográficas, clínicas, epidemiológicas, como idade, sexo, sintomas apresentados, tipo de alimentação, prescrição do pediatra e medicamentos utilizados.

Os dados obtidos foram tabulados utilizando o programa Microsoft Excel 2013. A análise dos dados foi realizada através do software estatístico Jamovi®, versão 1.2. As variáveis categóricas foram apresentadas através da distribuição de frequências das categorias, representadas em números absolutos (n) e em percentual (%). A variável numérica foi expressa em média aritmética (MA) e desvio padrão (DP).

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), através do CAAE nº 25306319.9.0000.5032, e atende aos aspectos éticos recomendados pela Resolução nº 466/12, do Conselho Nacional de Saúde (CNS).


RESULTADOS

A população do estudo foi composta por 93 crianças com diagnóstico de RGE, das quais 54,8% (n=51) possuíam RGE fisiológico e 45,2% (n=42) possuíam DRGE (Tabela 1).




Verificou-se maior prevalência de crianças admitidas com idade superior a 6 meses tanto na amostra total (n=54, 58,1%) quanto naquelas com RGE (n=28, 54,9%) ou DRGE (n=26, 61,9%). Com relação ao sexo, houve maior prevalência de homens na amostra total (n=52, 55,9%) e em ambos os subgrupos (RGE: n=30, 58,8%; DRGE: n=22, 52,4%).

Nas crianças com RGE, o início dos sintomas ocorreu aos três meses de idade (0,0-5,0 meses), enquanto naquelas com DRGE ocorreu mais precocemente, aos dois meses de idade (0,0-3,0 meses). Em ambos os grupos, a maioria das crianças apresentava mais de um sintoma simultaneamente (RGE: n=29, 56,9%; DRGE: n=28, 66,7%), sendo maior a prevalência de regurgitação tanto na amostra total (n=87, 93,5%) quanto nas crianças com RGE (n=47, 92,2%) ou DRGE (n=40, 95,2%).

Dentre as crianças admitidas com menos de 6 meses (41,9%), a grande maioria não estava mais em aleitamento materno exclusivo, tanto na amostra total (66,7%), quanto nos subgrupos (RGE: n=14, 60,9%; DRGE: n=12, 75,0%).

Anteriormente à consulta com especialista, todas as crianças com RGE não seguiam tratamento medicamentoso em oposição à totalidade de crianças com DRGE que estavam em tratamento medicamentoso. Ao analisar o tratamento não medicamentoso prescrito, verificou-se que a minoria das crianças recebeu orientações dietéticas (RGE: n=3, 5,9%; DRGE: n=1, 2,4%) e posturais (RGE: n=4, 7,8%; DRGE: n=4, 9,5%). Após a consulta com o especialista, demonstrou-se alteração deste cenário, com aumento expressivo da prescrição de medidas dietéticas e posturais em ambos os grupos (Tabela 2).




Com relação ao tratamento medicamentoso prescrito, 42 lactentes (45,2%) estavam em uso de pelo menos uma medicação (Tabela 3), sendo maior a prevalência de inibidores de ácidos (n=28, 66,7%), principalmente a ranitidina (n=19, 67,9%). Os procinéticos foram utilizados por 17 lactentes (40,5%), especificamente a domperidona. O uso combinado dessas duas classes de medicações esteve presente em 19% dos tratamentos medicamentosos prescritos.




DISCUSSÃO

O RGE, passagem do conteúdo gástrico para o esôfago, com ou sem regurgitação, pode levar a sintomas, incômodos e/ou complicações, passando a ser considerado patológico e recebendo a denominação de DRGE7. O presente estudo demonstrou uma prevalência de DRGE de 46,2% entre as crianças avaliadas. Apesar dos dados epidemiológicos demonstrados neste estudo corroborarem a literatura disponível9Hepatology, and Nutrition define the common entities of gastroesophageal reflux (GER, é possível que a alta prevalência de DRGE demonstrada seja decorrente de uma amostra composta por casos mais graves visto que estes foram encaminhados a um ambulatório de referência.

É importante salientar que o DRGE vem sendo uma das principais causas de consulta ao gastroenterologista pediatra, sendo um motivo de grande preocupação para os pais de lactentes. Na prática clínica, pode ser difícil diferenciar o RGE da DRGE em crianças, sendo esses termos, muitas vezes, usados de forma intercambiável pelos profissionais de saúde e pelos pais5. Estudos sugerem que quanto mais se conhece sobre o RGE, menos se entende sobre essa condição que, apesar de na maioria das vezes ser benigna, pode, em uma minoria de casos, complicar-se como DRGE9,10Hepatology, and Nutrition define the common entities of gastroesophageal reflux (GER.

Na literatura, estudos epidemiológicos apontam que o RGE ocorre em, aproximadamente, 50% dos lactentes com menos de 2 meses de idade, 60-70% dos lactentes com 3-4 meses de idade e 5% dos lactentes com 12 meses de idade, sabendo-se que a incidência diminui com o avanço da idade11,12. No presente estudo, a idade média do início dos sintomas foi de 2 meses para os pacientes com DRGE e 3 meses para os pacientes com RGE, o que também corrobora estudos prévios que sustentam a maior prevalência entre os lactentes jovens11,12. Tal achado reforça a já conhecida imaturidade do desenvolvimento do trato gastrointestinal. Crianças menores apresentam esôfago abdominal mais curto, menor clareamento esofágico, esvaziamento gástrico lento e menor complacência gástrica10. Além disso, entre os lactentes avaliados neste estudo, assim como demonstrado por outros autores10,13, houve maior prevalência no sexo masculino.

O sintoma mais frequente é a regurgitação, estando presente em praticamente todos os casos de RGE. A regurgitação torna-se pior após a alimentação e quando o bebê está em posição reclinada ou quando uma pressão é aplicada ao abdome. Aproximadamente 25% das crianças regurgitam quatro ou mais vezes ao dia12. Além da regurgitação, lactentes com DRGE podem apresentar irritabilidade, choro intenso, tosse, soluço, recusa da alimentação, alteração do sono e baixo ganho de peso, sendo comum muitas vezes a criança apresentar mais de um sintoma associado12. Nesse estudo, demonstrou-se alta prevalência de regurgitação tanto nas crianças com RGE quanto naquelas com DRGE. Além desse sintoma, as crianças com DRGE também apresentaram alta prevalência de tosse e soluço. É importante salientar que os sintomas identificados nesse estudo são referentes ao momento que a criança chega ao especialista para consulta.

No grupo de crianças com idade inferior a 6 meses, a maioria delas recebia aleitamento misto ou já haviam sido desmamadas na ocasião da consulta. Isso pode ocorrer devido a muitos fatores, dentre eles: genitoras que não conseguem conciliar o trabalho com a amamentação exclusiva, falta de conhecimento por achar que o leite materno não supre as necessidades da criança e, em menor taxa, a baixa produção de leite materno. Esse comportamento pode ter colaborado para a alta taxa de DRGE descrita neste estudo visto que o aleitamento materno exclusivo tem efeito protetor para essa condição. Sua digestibilidade facilitada interfere diretamente no clearance gástrico, reduzindo o tempo de permanência do alimento no estômago e, consequentemente, diminuindo a chance de retorno do mesmo12.

As regurgitações em lactentes sem sinais de alerta sugerem o diagnóstico de RGE fisiológico. Nesse caso, é recomendado o acompanhamento clínico, sem necessidade de exame complementar ou uso de medicamentos9,10. No RGE, o manejo descrito na literatura inclui desde orientações aos pais, com explicação sobre a condição fisiológica, apoio e incentivo ao aleitamento materno, descrição de posições facilitadoras para ocorrência do RGE, esclarecimento de dúvidas e orientação quanto ao surgimento de sinais de alerta. Quanto à posição mais adequada, os pais devem ser orientados a colocar seus bebês em decúbito dorsal ou lateral esquerdo com cabeceira elevada a 30 graus10. Quanto à dieta, o espessamento e fracionamento da alimentação poderão ser indicados entre lactentes sem aleitamento materno exclusivo a fim de diminuir a chance de sobrecarga do volume gástrico e do retorno do alimento ao esôfago. Essas orientações podem ser amplamente recomendadas e podem fazer parte do manejo dos lactentes com RGE fisiológico10. Neste estudo foi demostrado que o tratamento não medicamentoso foi pouco explorado pelo médico generalista, o que pode ter contribuído para o encaminhamento do paciente ao especialista, possivelmente devido à refratariedade dos casos. Provavelmente isso se deve à dificuldade por parte dos médicos clínicos em diferenciar uma condição da outra e indicar o tratamento adequado. Uma questão fundamental é distinguir entre manifestações clínicas de RGE e DRGE para identificar pacientes que devem ser apenas acompanhados pelo pediatra daqueles que precisam ser encaminhados para o especialista9. O presente estudo demonstrou que, após a consulta com o especialista, as medidas posturais e dietéticas foram amplamente exploradas na prescrição tanto de crianças com RGE quanto DRGE.

Com relação ao uso de medicamento, essa conduta é reservada aos casos de RGE patológico com o intuito de tratar sintomas e diminuir chances de complicações. Assim como descrito na literatura, neste estudo, o uso de medicamento foi recomendado apenas para crianças com DRGE. Dentre as classes de medicamentos mais utilizados, estão os antiácidos, procinéticos e bloqueadores de bomba de prótons. Essa classe medicamentosa tem sido prescrita de forma crescente na população pediátrica10. Neste estudo observou-se que, entre os pacientes com DRGE, o inibidor de ácido mais prescrito foi a ranitidina, o que pode estar associado ao menor custo desse medicamento em relação aos inibidores de bomba de prótons. É importante salientar que, em 2019, a empresa responsável pela comercialização desse medicamento suspendeu a sua fabricação devido ao risco potencial à saúde que a presença da N-nitrosodimetilamina nesse fármaco parece oferecer14.

Dentre os procinéticos, a domperidona mostrou-se uma droga frequentemente prescrita pelos pediatras para crianças com DRGE, mesmo antes da consulta com o especialista. Entretanto sua prescrição não é defendida pelos consensos pediátricos visto que ensaios clínicos com placebo ainda não demonstraram eficácia no tratamento de primeira linha em bebês e crianças5.

Em resumo, o presente estudo demonstrou alta prevalência de doença do refluxo gastresofágico entre os lactentes estudados, sendo a regurgitação o principal sintoma, seguido de tosse e soluço. Observou-se que a frequência de RGE e DRGE entre os lactentes menores que 6 meses em aleitamento materno exclusivo foi expressivamente inferior quando comparada àqueles que fazem uso de leite artificial. O tratamento não medicamentoso foi mais expressivo após a consulta com o médico especialista tanto para crianças com RGE quanto DRGE. Dentre os fármacos utilizados no tratamento de lactentes com DRGE, a ranitidina e domperidona prevaleceram como os mais prescritos.

Este estudo reforça a relevância do treinamento de pediatras assegurando garantir o reconhecimento do RGE e da necessidade de encaminhamento dos casos refratários ao manejo inicial para o especialista. Tal conduta visa garantir não apenas o tratamento adequado, mas a rápida resolução dos sintomas para o bem-estar do bebê e da sua família.


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Data de Submissão: 26/07/2022
Data de Aprovação:06/02/2023