Caracterização fenotípica de um menino com duplicação 4q associada à anomalia anorretal: relato de caso

Braga, Vitor; Muniz, Victoria; Lima, Diego; Gois, Rosicler; Ribeiro, Erlane

doi:10.25060/residpediatr-2024.v14n1-902

Relato de Caso - Ano 2024 - Volume 14 - Número 1

Caracterização fenotípica de um menino com duplicação 4q associada à anomalia anorretal: relato de caso

Phenotypic characterization of a boy with 4q duplication associated with anorectal anomaly: case report

Vitor Lucas Lopes Braga¹; Victoria Feitosa Muniz²; Diego Silva Lima³; Rosicler Pereira de Gois⁴; Erlane Marques Ribeiro⁴

RESUMO

Duplicações de 4q representam anormalidades cromossômicas raras de características clínicas variáveis, estando estas relacionadas diretamente ao tamanho do segmento duplicado, e se a alteração foi isolada ou com translocação de outro cromossomo. Anomalias anorretais apresentam-se em um amplo espectro de defeitos congênitos, podendo ser isoladas ou sindrômicas, com cerca de 60% dos pacientes afetados apresentando também outras anomalias. Apresentamos neste relato um caso de anomalia anorretal diagnosticada ao nascimento associada à microcefalia, dismorfismos faciais e atraso de desenvolvimento neuropsicomotor. Tem cariótipo normal e com o auxílio da técnica de CGH-array foi possível o diagnóstico deste caso e a expansão do fenótipo clínico da dup4q para incluir a associação com anomalia anorretal.

Palavras-chave: Cariótipo anormal, Malformações anorretais, Duplicação cromossômica

ABSTRACT

Duplications of 4q represent rare chromosomal abnormalities of variable clinical features, these being directly related to the size of the duplicated segment, and whether the change was isolated or with translocation of another chromosome. Anorectal anomalies are present in a wide spectrum of birth defects, and can be isolated or syndromic, with about 60% of affected patients also having other anomalies. We present in this report a case of anorectal anomaly diagnosed at birth associated with microcephaly, facial dysmorphisms and neuropsychomotor developmental delay. It has a normal karyotype and with the aid of the CGH-array technique it was possible to diagnose this case and expand the clinical phenotype of dup4q to include the association with anorectal anomaly.

Keywords: Anorectal malformations, Chromosome duplication, Abnormal karyotype.

INTRODUÇÃO

Descrita pela primeira vez por Yue e colaboradores em 1970(2018)¹, a duplicação do 4q (dup4q) é uma cromossomopatia rara, geralmente formada como resultado de translocações parentais desbalanceadas e, mais raramente, ocorre de novo.

Anomalias anorretais compreendem um amplo espectro de defeitos congênitos que vão desde anomalias anais leves até malformações cloacais complexas². Entre as alterações cromossômicas associadas a essa malformação, destacam-se trissomia 21, duplicação 22q e microdeleção 13q, não estando fortemente associada à dup4q previamente citada³.

O presente estudo tem por objetivo descrever uma associação rara de duplicação parcial do 4q (4q34.1q35.2) com anomalia anorretal.

RELATO DE CASO

Menino de 12 anos, primeiro filho de casal jovem, sadio e não consanguíneo. Não houve intercorrência no período pré-natal. O parto foi cesáreo, apresentação pélvica, APGAR 8/9, sem necessidade de manobras de reanimação neonatal, com peso de nascimento de 2.230g (percentil 2,9). No exame físico, havia imperfuração anal e foi referenciado a um serviço terciário de atendimento pediátrico da rede pública do Estado do Ceará.

Ao exame físico admissional, apresentava estado geral regular, palidez +/4 e icterícia 2+/4. Microcefalia, fácies grosseira, fenda palpebral curta, epicanto inverso, base nasal achatada, filtro nasal apagado, orelhas de abano, pescoço curto. O abdome era globoso e as alças visíveis. Havia ainda subluxação do polegar bilateral, membro inferior lateralizado e hidrocele bilateral.

Durante o acompanhamento ambulatorial de cirurgia infantil, foram observados microcefalia e atraso do desenvolvimento neurológico. À avaliação oftalmológica havia estrabismo convergente, opacidade do cristalino e fundoscopia normais. Foi orientado o uso de tampão ocular e, posteriormente, correção cirúrgica.

Os exames mostraram cariótipo, ultrassom de abdome e de vias urinárias sem alterações, mas foi visto dilatação ventricular supratentorial na TC de crânio. A investigação molecular por técnica de hibridização genômica comparativa em microarranjo (CGH array) demonstrou presença de duplicação parcial do braço longo do cromossomo 4 - arr(GRCh37)4q34.1q35.2 (175461388_190896674)x3.

Atualmente o paciente apresenta microcefalia, deficiência intelectual leve, forma frases, anda sem apoio, necessita de auxílio para realização de atividades de vida diária, estando na 4ª série, com dificuldade escolar, heteroagressividade e baixo limiar de frustração, se alimentando por via oral, sem uso de suporte ventilatório ou oxigenoterapia. O paciente está em acompanhamento por equipe multidisciplinar em uso de clonidina, risperidona e aripiprazol, a fim de controle de agressividade, com boa resposta terapêutica. Foi feito aconselhamento genético e solicitado cariótipo dos pais, que ainda não foi realizado (Figura 1).

Figura 1. Paciente aos 12 anos.

DISCUSSÃO

Duplicações de 4q representam anormalidades cromossômicas raras¹. A apresentação de duplicação 4q isolada é incomum. Quando a cromossomopatia envolve apenas o cromossomo 4, a região envolvida, geralmente, varia de q12-q35¹, sendo que os pontos de quebra mais comuns na duplicação 4q ocorrem entre 4q21-q28⁴. As associações entre dup4q e outras alterações cromossômicas são raras, porém na literatura há registros de associação com deleção 7q^1,5, duplicação Xp⁵, monossomia 13q⁶, monossomia 9q⁷ e trissomia 21q⁸.

O exame citogenético, por meio da análise de cromossomos de linfócitos obtidos por amostra de sangue periférico, é capaz de identificar anomalias cromossômicas grandes, através da microscopia óptica, como translocações, deleções e aneuploidias; por sua vez, o CGH-array (Hibridização Genômica Comparativa), ao usar técnicas de biologia molecular, identifica microdeleção ou microduplicação, por meio de comparação do material genético do espécime em estudo com um controle saudável⁵. O diagnóstico do paciente do caso descrito neste estudo foi possível apenas após o uso do CGH-array.

Pacientes com síndrome dup4q apresentam características clínicas variáveis⁴. A apresentação clínica mais comumente observada inclui deficiência intelectual e de crescimento, microcefalia, anomalias da ponte nasal, perda auditiva, displasia auricular, anomalias dentárias, cardiopatias congênitas, hipoplasia renal e anomalias do polegar^4,9. Características menos frequentes são criptorquidismo, hérnia umbilical e epilepsia^4,9. Relatos de caso também apontam associação com atresia coanal, parkinsonismo e imunodeficiência^7,10,11.

Anomalias anorretais compreendem um amplo espectro de defeitos congênitos, dos mais leves aos mais graves, e é uma condição rara que afeta cerca de 1 a cada 3000 nascidos vivos². Cerca de 60% dos pacientes afetados apresentam também outras anomalias, por exemplo, do trato urinário, do aparelho cardiovascular, do sistema nervoso central (SNC) ou esqueléticas¹². Tais anomalias apresentam etiologia em fatores genéticos e ambientais, apesar de uma origem precisa ainda não ser completamente conhecida³.

As anomalias anorretais podem ser isoladas ou não isoladas. Dentre as não isoladas, há formas relacionadas com alterações cromossômicas e com síndromes monogênicas. Casos com alterações cromossômicas ou monogênicas, com clínica clássica de alguma síndrome, deficiência intelectual e/ou dismorfismos são considerados sindrômicos¹³. Desses casos, cerca de 10% têm alterações cromossômicas ou são condições monogênicas que apresentam anomalia anorretal como parte de seu quadro clínico. Geralmente essas alterações ocorrem por variantes genéticas de novo, ou seja, que surgiram naquele indivíduo, e não estão presentes em seus progenitores¹². Nos estudos utilizando anomalias anorretais isoladas, não foi possível identificar a alteração genômica causadora desse fenótipo, sendo sugerida uma heterogeneidade genética - ou seja, uma mesma condição pode ser causada por variantes em mais de um gene² (Tabela 1).

Achados envolvendo o sistema gastrointestinal são incomuns na dup 4. Egritas et al. (2010)¹⁴ relataram o caso de uma paciente com 15 dias de vida que apresentou colestase neonatal idiopática. Na literatura, a associação entre dup4q com anomalia anorretal foi relatada apenas em um único caso de feto de 18 semanas¹⁵.

O caso que descrevemos apresenta uma alteração fenotípica grave, cujo diagnóstico foi suspeitado devido à associação entre alterações neurológicas e anomalia anorretal. Dessa forma, este trabalho contribui para expansão do fenótipo da síndrome, sendo o segundo relato na literatura da associação entre anomalia anorretal e dup 4q.

CONCLUSÃO

A dup4q é uma doença genética rara, com caracterização fenotípica pobremente conhecida, devendo-se em grande parte a relatos de caso. Foi apresentada uma associação fenotípica incomum dessa condição, devido à associação com anomalia anorretal, sendo o primeiro caso descrito em paciente vivo em acompanhamento ambulatorial.

Dessa forma, este trabalho alerta para a importância da análise genética na elucidação da etiologia das anomalias anorretais.

REFERÊNCIAS

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1. Hospital Infantil Albert Sabin, Residência em Pediatria Geral - Fortaleza - Ceará - Brasil
2. Universidade Federal de Ciências da Saúde (UFCSPA), Genética Médica - Porto Alegre - Rio Grande do Sul - Brasil
3. Hospital Infantil Albert Sabin, Setor de Citogenômica, Centro de Diagnóstico do Câncer da Criança e do Adoles-cente Dr. Murilo Martin - Fortaleza - Ceará - Brasil
4. Hospital Infantil Albert Sabin, Genética Médica - Fortaleza - Ceará - Brasil

Endereço para correspondência:
Vitor Lucas Lopes Braga
Hospital Infantil Albert Sabin
R. Tertuliano Sales, 544 - Vila União
Fortaleza - CE, 60410-794
E-mail: vitorlucas.vlb@gmail.com

Data de Submissão: 27/05/2022
Data de Aprovação: 03/07/2023