Relato de Caso
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Ano 2024 -
Volume 14 -
Número
1
Hipertrigliceridemia grave em lactente: um caso de síndrome de quilomicronemia familiar
Infant with severe hypertriglyceridemia: a case report of familial chylomicronemia syndrome
Janinne Barboza Rangel; Wallace William da Silva Meireles; Ana Carolina Rathsam Leite; Cristina Touguinha Neves Medina; Maria Teresinha de Oliveira Cardoso; Romina Soledad Heredia Garcia Silva
RESUMO
A síndrome de quilomicronemia familiar (SQF) é uma doença rara, de herança autossômica recessiva, afetando 1:1.000.000 indivíduos. Caracteriza-se por hipertrigliceridemia grave devido à deficiência da enzima lipoproteína lipase (LPL) ou de um de seus cofatores, comprometendo o metabolismo dos triglicerídeos (TG). Neste relato de caso, apresentamos um lactente de 2 meses de idade com hipertrigliceridemia severa de 33280 mg/dL, hepatomegalia com esteatose e lipemia retinalis (LR). O paciente realizou exsanguineotransfusão, o que possibilitou diminuição brusca dos TG minimizando o risco de pancreatite aguda e resolução dos sinais clínicos relacionados à hipertrigliceridemia. O exame molecular do probando confirmou o diagnóstico de deficiência de LPL, através do sequenciamento do gene LPL foram identificadas variantes patogênicas em heterozigose composta. Este caso destaca a importância da suspeição clínica para o diagnóstico precoce da hipertrigliceridemia grave, possibilitando o manejo adequado e redução das complicações e risco de morte.
Palavras-chave:
Hipertrigliceridemia, Hiperlipoproteinemia tipo I, Doenças raras, Lipase lipoproteica.
ABSTRACT
Familial chylomicronemia syndrome (FCS) is a rare, autosomal recessive monogenic disease, affecting 1:1,000,000000. A hallmark of the disease is the severe hypertriglyceridemia caused by either lipoprotein lipase (LPL) enzyme deficiency or one of its cofactors, compromising triglycerides (TG) metabolism. The index case is a 2 months old male infant with severe hypertriglyceridemia, level at presentation was extremely high 33280 mg/dL, hepatomegaly, steatosis and lipemia retinalis. Exchange transfusion blood was performed to reduce triglycerides to acceptable levels and to minimize the potential for acute pancreatitis and clinical signs related to hypertriglyceridemia. Sequencing of the LPL gene revealed a compound heterozygous pathogenic variants. This report highlights the importance of clinical suspicion for early diagnosis of severe hypertriglyceridemia, which is needed for prompt management and prevention of severe complications and risk of death.
Keywords:
Hypertriglyceridemia, Hyperlipoproteinemia type I, Rare diseases, Lipoprotein lipase.
INTRODUÇÃO
A síndrome de quilomicronemia familiar (SQF) é um distúrbio autossômico recessivo extremamente raro, que afeta 1 indivíduo a cada 1.000.000 de pessoas1. Caracteriza-se por hipertrigliceridemia grave, mesmo em jejum, devido à deficiência da enzima lipoproteína lipase (LPL) ou de um de seus cofatores (APOC2, LMF1, APOA5, GPHIBP1), comprometendo o metabolismo de triglicerídeos (TG)2.
A SQF causada pela deficiência de lipoproteína lipase devido a variantes patogênicas bialélicas no gene LPL é a causa genética mais comum de hipertrigliceridemia muito grave3. Essa forma específica de SQF é definida como deficiência de lipoproteína lipase (LPL) ou hiperlipoproteinemia tipo I.
A enzima LPL é a enzima-chave necessária para a hidrólise dos triglicerídeos presentes nos quilomícrons e VLDL em ácido graxo livre para produção ou armazenamento de energia; sua ausência leva ao acúmulo significativo de quilomícrons no plasma4. Como os quilomícrons contêm colesterol, haverá elevação simultânea de TG e colesterol. O diagnóstico de deficiência de LPL deve ser considerado quando os níveis de TG estão acima de 1.000 mg/dL em combinação com colesterol total e VLDL elevados.
A hipertrigliceridemia geralmente é silenciosa e comumente não é diagnosticada no período neonatal, sendo detectada em crianças mais velhas, adolescentes e, às vezes, durante a vida adulta, dependendo da gravidade do fenótipo. Aproximadamente 25% dos pacientes apresentam sintomas antes de 1 ano de idade e a maioria dos pacientes desenvolverá sintomas aos 10 anos5. Os pacientes com SQF podem apresentar uma variedade de sintomas como xantomas eruptivos, lipemia retinalis, hepatoesplenomegalia e episódios recorrentes de dores abdominais. A pancreatite aguda é comum nesses pacientes e o risco aumenta quando níveis de triglicerídeos são maiores que 1.000 mg/dL6. Além disso, a lipemia retinalis é observada quando os níveis de triglicerídeos excedem 2.500 mg/dL7.
O objetivo deste relato é descrever um caso de diagnóstico clínico, laboratorial e molecular de SQF, bem como o manejo da hipertrigliceridemia grave em um lactente jovem.
RELATO DE CASO
O probando é o primeiro filho de casal não consanguíneo, pré-natal sem ocorrência de eventos clínicos relevantes. Nasceu de parto normal, a termo, adequado para idade gestacional, apresentou icterícia neonatal com necessidade de fototerapia por 3 dias, sem incompatibilidade sanguínea. Recebeu alta hospitalar no quinto dia de vida, em aleitamento materno exclusivo. Não possui história familiar relevante.
Aos 2 meses de idade, foi admitido com história de diarreia persistente, baixo ganho ponderal e irritabilidade extrema. Durante a coleta de exames laboratoriais admissionais, foi observado soro de aspecto leitoso (Figura 1) e a análise bioquímica revelou TG de 33280 mg/dL e colesterol total 1533 mg/dL. Devido à amostra lipêmica, não foi possível obter outras dosagens bioquímicas. Complementarmente, a ultrassonografia abdominal mostrou moderada esteatose hepática e esplênica. A avaliação oftalmológica constatou lipemia retinalis bilateralmente.
Figura 1. Soro de aspecto leitoso.
Devido à hipertrigliceridemia muito grave, após jejum de 24 horas, lactente realizou exsanguineotransfusão (EST) e iniciou uso de leite desnatado acrescido de triglicerídeos de cadeia média (TCM). Cinco dias após a EST, não havia mais lipemia retinalis, houve redução da hepatoesplenomegalia e nível sérico de TG <250 mg/dL.
O paciente recebeu alta hospitalar com TG <150 mg/dL e dieta elaborada por nutricionista com as seguintes orientações: nutrição com restrição de gorduras (<10% da necessidade diária), 60% das calorias de carboidratos complexos, 25-30% de proteínas, e suplementação com TCM.
Foi realizado exame molecular por sequenciamento de nova geração em painel para hipertrigliceridemias e pancreatites, compreendendo os genes ABCA1, AGPAT2, AKT2, APOA5, APOC2, BSCL2, CAV1, CFTR, CIDEC, CTRC, CYP27A1, GPIHBP1, LIPA, LIPE, LMF1, LMNA, LMNB2, LPL, PLIN1, POLD1, PPARG, PRSS1, PSMB8, SMPD1, SPINK1, ZMPSTE24. O exame molecular identificou variantes patogênicas em heterozigose composta no gene LPL, c.701C>T; p.(Pro234Leu) e c.644G>A; p.(Gly215Glu), confirmando o diagnóstico de deficiência da enzima LPL.
O exame molecular dos pais do probando mostrou que a mãe é heterozigota para variante patogênica missense c.701C>T e o pai heterozigoto para variante patogênica missense c.644G>A. O perfil lipídico de ambos não tem alterações.
O paciente, atualmente com 1 ano de idade, realiza acompanhamento ambulatorial com a equipe da Genética Médica e Nutrição, mantendo dieta com restrição de gorduras, especialmente triglicerídeos, estável clinicamente, com ganho pôndero-estatural satisfatório, mantendo níveis séricos de triglicerídeos dentro do alvo (<1000 mg/dL) para paciente com SQF e desenvolvimento neuropsicomotor adequado para a idade.
DISCUSSÃO
Mutações no gene LPL são responsáveis por mais de 80% dos casos de SQF relatados na literatura, e mais de 180 mutações foram identificadas8. A deficiência de LPL é caracterizada bioquimicamente por hipertrigliceridemia grave e apresentação clínica variável, podendo incluir xantomas eruptivos, lipemia retinalis, hepatomegalia, dor abdominal e pancreatite recorrente.
A restrição de gordura na dieta continua sendo a base do tratamento para a deficiência de LPL. Embora a terapia medicamentosa com fibratos, ácidos graxos, ômega-3 e orlistat possa diminuir os níveis de triglicerídeos quando combinada com uma dieta com restrição de gordura, o uso desses agentes é bastante controverso para essa condição.
A plasmaférese tem sido relatada como uma medida eficaz na redução dos níveis de triglicerídeos em pacientes adultos com hipertrigliceridemia9. No entanto, exsanguinotransfusão é proposta como a melhor alternativa para depleção de triglicerídeos em lactentes jovens10.
O tratamento no longo prazo requer acompanhamento regular e multidisciplinar, a fim de manter níveis de triglicerídeos abaixo do limite para risco de pancreatite11. Como esses pacientes não são capazes de metabolizar os TG, a orientação nutricional atual consiste em dieta com muito baixo teor de gorduras (de <10-15% das calorias totais, ou cerca de 15-20 g de gorduras por dia) e restrição a carboidratos refinados. Adicionalmente, indivíduos com SQF, de todas as idades, devem ser regularmente monitorados quanto ao consumo de micronutrientes, particularmente as vitaminas lipossolúveis12. Dependendo da tolerabilidade individual, os TCM podem ser indicados para aporte calórico da dieta.
O diagnóstico precoce de deficiência de LPL é desafiador devido à raridade e ausência de sinais e sintomas específicos. A hipótese diagnóstica deve ser considerada quando os níveis de TG estão >1000mg/dL em combinação com colesterol total e VLDL elevados. A dieta com restrição de gordura deve ser feita ao longo de toda vida a fim de reduzir os episódios de pancreatite e, por conseguinte, o risco de complicações fatais.
REFERÊNCIAS
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SES-DF, Serviço de Genética Médica - Brasília - Distrito Federal - Brasil
Endereço para correspondência:
Janinne Barboza Rangel
SES-DF
Quadra 12 - s/n Ar 1 - Sobradinho/DF, 73010-124
E-mail: 3janinne@gmail.com
Data de Submissão: 18/07/2022
Data de Aprovação: 05/11/2022
