Artigo de Revisao
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Ano 2021 -
Volume 11 -
Número
1
Letalidade por COVID-19 em crianças: uma revisão integrativa
Lethality by COVID-19 in children: an integrative review
Márcia Reimol de Andrade; Joel Alves Lamounier; Taynara Gabriele Aparecida de-Paiva; Priscila da Silva Azevedo Leite; Emylle Guimarães Silva
RESUMO
OBJETIVOS: Descrever as características clínico-epidemiológicas dos óbitos causados por COVID-19 na população pediátrica.
MÉTODOS: Foi realizada uma revisão integrativa da literatura com artigos selecionados nas bases de dados SciELO, PubMed, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, Embase e ScienceDirect. Os descritores utilizados foram “children”, “COVID-19” e “death”, interligados pelo identificador booleano “AND”. Filtrou-se os artigos pela data de publicação (1º de janeiro a 30 de junho de 2020) e pelo idioma (português, inglês e espanhol). A seleção dos artigos foi feita a partir da leitura dos títulos e resumos. Os critérios de inclusão foram: trabalhos com casos confirmados ou suspeitos de COVID-19 na população pediátrica e disponibilidade do texto completo em português, inglês e espanhol. Foram excluídos os artigos que não abrangiam a população pediátrica, que não possuíam texto completo nos idiomas supramencionados e os editoriais. Para a avaliação dos dados do Brasil realizou-se a análise dos óbitos pediátricos por meio dos boletins epidemiológicos de cada estado do país dos dias 5 e 6 de julho de 2019.
RESULTADOS: Foram analisados 24 artigos, totalizando 17 óbitos na faixa etária pediátrica. 9 pacientes não tiveram suas idades especificadas e 14 não possuíam dados sobre comorbidades. No Brasil foram identificadas 357 mortes, sendo que 182 correspondiam a faixa etária 0-9 anos. As comorbidades mais frequentes foram cardiopatia e diabetes.
CONCLUSÕES: Apesar da baixa frequência de óbitos na população pediátrica é importante salientar que estes indivíduos também atuam como transmissores da doença.
Palavras-chave:
Criança, Infecções por Coronavírus, Morte.
ABSTRACT
OBJECTIVES: To characterize the clinical and epidemiological characteristics of deceased pediatric patients with COVID-19.
METHODS: It was performed an integrative literature review with the keywords “children”, “COVID-19” and “death” and the boolean “AND” on the databases SciELO, PubMed, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, Embase and ScienceDirect. The results were filtered by publication date (January 1st to June 30th) and by language (Portuguese, English and Spanish). The inclusion criteria were: articles with proven or probable pediatric COVID-19 cases and full text in Portuguese, English or Spanish. Articles with no full text available in the above-mentioned languages, non-pediatric population and editorials were excluded. Brazilian data were analyzed based on epidemiological reports from each state of the country.
RESULTS: 24 articles were analyzed, with a total of 17 deaths among pediatric COVID-19 patients. There was no data available about age of 9 patients and about comorbidities of 14 patients. Brazil had 357 pediatric deaths and 182 of them were on the age group 0-9 years. The most frequent comorbidities were heart disease and diabetes.
CONCLUSIONS: Despite the low distribution of deaths among pediatric COVID-19 patients, it is important to point out that they are still carriers of the disease.
Keywords:
Child, Coronavirus Infections, Death.
INTRODUÇÃO
A doença COVID-19 (coronavirus disease 2019) tem como agente etiológico o novo coronavírus, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2). Este RNA vírus tem, em sua superfície, uma molécula glicoproteica, denominada proteína S, que é fundamental para sua entrada, por meio de receptores de membrana1. A transmissão respiratória ocorre por meio de aerossóis e gotículas, daí a importância do distanciamento social e do uso de máscaras faciais2.
Desde a declaração do estado de pandemia pelo vírus SARS-CoV-2, em março de 2020, a Organização Mundial de Saúde (OMS) contabilizou mais de 12,768 milhões de casos confirmados. Os óbitos registrados, em todo o mundo, passam de 566,654 mil casos. Atualmente, as Américas têm o maior número de registros, pela COVID-19, com mais de 6,6 milhões de afetados por essa nova doença3.
O acometimento de crianças, tanto para incidência quanto para letalidade, tem sido inferior à dos adultos e idosos. A população pediátrica é considerada de baixo risco para COVID-19 e varia entre 1 a 5% dos casos confirmados por COVID-194-6. Entretanto, é importante ressaltar que indivíduos infectados com quadro respiratório e sistêmico leve também podem transmitir a doença, principalmente sem o respeito das medidas de distanciamento social7.
Este estudo trata-se de uma revisão integrativa de literatura e tem como objetivo investigar sobre o adoecimento em crianças e adolescentes diagnosticados com COVID-19 e os fatores relacionados aos óbitos, além de verificar a expressão da letalidade pela doença na faixa etária pediátrica.
MÉTODOS
Revisão integrativa de literatura, sobre o adoecimento em crianças e adolescentes diagnosticados com COVID-19 e sua letalidade. As bases de dados utilizadas foram SciELO, PubMed, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Embase e ScienceDirect. O período investigado foi de 1º de janeiro a 30 de junho de 2020, fase posterior à identificação do vírus SARS-CoV-2 como agente etiológico do surto de pneumonia, em Wuhan, na China1,2. Os descritores utilizados foram “children”, “COVID-19” e “death”, interligados pelo identificador booleano “AND”. A seguir, aplicou-se filtro de idiomas para Português, Inglês e Espanhol. Na base de dados Embase, aplicou-se filtro para obter resultados disponíveis somente nesta base, com o objetivo de evitar que estudos disponíveis na PubMed fossem duplamente incluídos. Após identificação do tema, pelo título, os artigos foram avaliados pelo resumo e pelo texto completo, observando os critérios de inclusão e exclusão, conforme demonstrado no fluxograma (Figura 1).
Figura 1. Fluxograma de pesquisa bibliográfica.
Critérios de inclusão: (1) estudos com população pediátrica com suspeita ou diagnóstico confirmado de COVID-19; (2) disponibilidade do texto completo em Português, Inglês ou Espanhol. Critérios de exclusão: (1) estudos com população fora da faixa etária pediátrica; (2) idioma diferente daqueles já mencionados; (3) editoriais.
A elaboração desta revisão integrativa seguiu os passos sugeridos por Souza et al. (2010)8 para a realização deste tipo de trabalho:
• Primeira fase: pesquisa nas bases de dados e utilização de descritores já mencionados na metodologia, para os idiomas português, inglês e espanhol.
• Segunda fase: seleção dos artigos pelo título e resumo, de forma sucessiva.
• Terceira fase: leitura dos artigos, a fim de observar os relatos do adoecimento infantil e sua letalidade, pela COVID-19.
• Quarta fase: dentre os artigos selecionados, foram incluídas revisões sistemáticas, estudos retrospectivos e informes epidemiológicos. Não houve ensaios clínicos ou trabalhos experimentais, na infância, no período pesquisado.
Os dados brasileiros foram analisados a partir dos boletins epidemiológicos do dia 06 de julho, disponibilizados virtualmente pelas Secretarias de Saúde de cada estado e pelo Ministério da Saúde. No caso dos estados que ainda não haviam atualizado seus boletins no momento da pesquisa foi realizada a coleta dos dados referentes ao dia 05 de julho.
RESULTADOS
Todo o processo de revisão foi norteado pelo objetivo de investigar a morbimortalidade e a letalidade na faixa etária pediátrica. Do total de 1.196 artigos encontrados com a busca nas bases de dados, 24 foram considerados elegíveis.
As informações a respeito de quadros graves e críticos e de óbitos na faixa etária pediátrica, contidas nos artigos selecionados, foram dispostas, de forma resumida, na Tabela 1.
Quanto à mortalidade, foi realizado um levantamento epidemiológico multicêntrico envolvendo EUA, Reino Unido, Itália, França, Espanha e Alemanha, que comparou os óbitos pediátricos por COVID-19 em relação às outras causas de morte. Esse percentual variou de 0 a 3,448% com uma média de 0,333%9. A letalidade por COVID-19 na infância foi baixa.
DISCUSSÃO
Nos trabalhos selecionados há, ao todo, 30 relatos de óbitos na faixa etária pediátrica relacionados à infecção pelo SARS-CoV-2. No entanto, é possível identificar uma sobreposição de tais relatos, uma vez que diversos estudos utilizaram mesmos trabalhos como referência10. Dessa forma, no presente estudo, foram observados os seguintes óbitos, totalizando 17 casos:
• Um lactente de 6 semanas, sexo masculino, sem detalhes sobre comorbidades, nos EUA11;
• Um lactente de 10 meses, sexo feminino, com intussuscepção, que apresentou falência múltipla de órgãos2,4,5,12-15;
• Uma criança de 4 anos, sexo masculino, sem detalhes sobre comorbidades, em El Salvador11;
• Uma criança de 5 anos, sexo feminino, que apresentava mucolipidose tipo II, na Itália16, sendo, provavelmente, o óbito relatado na faixa < 10 anos de idade, no mesmo país, em outro estudo17;
• Uma criança de 11 anos, sexo masculino, com anemia aplástica e uma contagem de leucócitos de 1.1x103/µL, no Irã12;
• Uma adolescente de 12 anos, sem detalhes sobre comorbidades, na Bélgica18;
• Um adolescente de 13 anos, sem detalhes sobre comorbidades, no Reino Unido18;
• Um adolescente de 14 anos, sexo masculino, sem detalhes sobre comorbidades, na província de Hubei, China4,5,10,13,19-21;
• Além de nove outros óbitos na faixa etária pediátrica12,22,23, mas que não foram disponibilizados detalhes, o que dificulta observar se estes casos já haviam sido mencionados pelos estudos anteriores. Em seis destes relatos, não havia sido realizada a confirmação da causa da morte.
O óbito do neonato, aos 9 dias de vida, nascido da gestante que testou positivo para COVID-19, e que desenvolveu falência múltipla de órgãos e coagulação intravascular disseminada, não foi contabilizado entre os óbitos em decorrência da infecção pelo SARS-CoV-2 neste estudo, pois a causa da morte se mostrou incerta18.
Em 6 de julho de 2020, o número de casos confirmados de COVID-19 no Brasil, segundo o Ministério da Saúde, era de 1.603.055. Na mesma data, o número de novos óbitos foi de 602 e o país apresentava um total de 64.867 mortes acumuladas pela doença, o que representa uma taxa de letalidade de cerca de 4%. Os casos estavam distribuídos pelas regiões do país da seguinte forma: 117.360 (7,3%) na região Centro-Oeste, 96.383 (6%) na região Sul, 289.206 (18%) na região Norte, 546.956 (34,12%) na região Nordeste e 553.146 (34,5%) na região Sudeste24. Entretanto, o número de óbitos por faixa etária não estava disponível no site do Ministério da Saúde.
Os dados, por estado brasileiro, sobre total de óbitos em todas as idades e de óbitos na faixa etária pediátrica, relacionados ao COVID-19, estão dispostos na Tabela 2 e foram obtidos por meio de Boletins Epidemiológicos das Secretarias Estaduais de Saúde referentes ao dia 06 de julho de 2020. No entanto, no momento de escrita deste estudo, alguns estados ainda não haviam divulgado boletins referentes à data citada. Nesses casos, foram utilizados boletins do dia anterior (05 de julho de 2020). Vale salientar que determinadas Secretarias de Saúde não disponibilizavam dados separados por faixa etária, o que dificulta a análise da letalidade na infância e adolescência pela COVID-19. Tal fato foi observado, no momento da consulta, nos estados de Mato Grosso, Amapá, Roraima e Rio de Janeiro. O único estado que ainda não havia apresentado óbitos na população pediátrica foi o estado do Mato Grosso do Sul.
Na consulta aos dados de cada Secretaria Estadual de Saúde, foram contabilizados 65.150 óbitos confirmados para COVID-19. Ao realizar a exclusão do número de óbitos dos estados que não disponibilizaram dados por faixa etária, obtém-se 52.785 óbitos. Destes, um total de 352 (0,66%) acometeu a faixa etária de 0-19 anos. No estudo de Ludvigsson (2020)4, este relata um trabalho que incluiu 44.672 casos confirmados de COVID-19, entre adultos e crianças. Em tal amostra, houve 965 mortes, das quais apenas uma (0,1%) correspondia à população pediátrica. A proporção de óbitos em crianças e adolescentes no Brasil, em relação ao total, demonstrou-se maior que o estudo encontrado na literatura. Ainda assim, as mortes nessa faixa são raras. Infelizmente, a escassa descrição dos óbitos, principalmente no que diz respeito à presença de comorbidades, dificulta a análise dos fatores relacionados a um desfecho desfavorável nessa população no país.
Ainda na Tabela 2, observa-se a separação dos dados, nas faixas de 0-9 anos e de 10-19 anos. A maior parte dos boletins tem dados disponibilizados por faixa etária, com o objetivo de facilitar a análise, o que não ocorreu no estado de Sergipe. Dessa forma, excluindo-se os óbitos neste estado, o que resulta em um total de 335 mortes, percebe-se que a maior parte dos óbitos ocorreu na faixa de 0-9 anos (54%; n=182). Na literatura, foi observado que a proporção de casos graves e críticos é maior em crianças mais jovens, correspondendo a 10,6%, 7,3%, 4,2%, 4,1% e 3% para as faixas de idade <1, 1-5, 6-10, 11-15 e ≥16 anos10,11. A falta de padronização, na divisão dos óbitos por faixas etárias, pelas Secretarias Estaduais de Saúde, não permite uma melhor análise por grupos de idade.
No Brasil, as comorbidades mais frequentes entre os óbitos causados por COVID-19, notificados entre as Semanas Epidemiológicas (SE) 01 (29 a 04/12/2019) e 26 (21 a 27/06/2020), foram cardiopatia e diabetes. Outras comorbidades importantes, por ordem de número de óbitos associados, foram doença renal, doença neurológica, pneumopatia, imunodepressão, obesidade, asma, doença hepática e doença hematológica. A maior parte dos indivíduos que evoluíram para óbito e apresentavam comorbidades correspondeu à faixa etária acima de 60 anos24.
Ainda não há uma explicação clara para o fato de crianças e adolescentes apresentarem quadros mais leves de COVID-19 do que os adultos, nem para as menores taxas de letalidade no primeiro grupo, porém algumas hipóteses estão sendo levantadas6,10. As principais comorbidades associadas a piores desfechos nos casos de COVID-19, como doenças cardiovasculares e diabetes, são encontradas em uma proporção muito menor na população pediátrica em relação à população adulta6,25. Visto que em muitos locais as escolas e creches estão fechadas em virtude do distanciamento social, as crianças estão passando mais tempo em casa e, diferentemente dos adultos, não precisam sair para trabalhar ou fazer compras, o que reduz o risco de exposição ao vírus10,11.
Estudos moleculares sobre o vírus SARS-CoV-2 mostraram que o receptor da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) atua como receptor celular para o vírus, favorecendo sua entrada na célula do hospedeiro. Suspeita-se que essa molécula apresente função e maturidade reduzida entre as crianças, o que pode levar a uma menor capacidade de interação entre o vírus e o hospedeiro10. Outro fator a ser considerado é a imaturidade do sistema imunológico infantil, que pode estar associado a uma resposta celular diferente da que ocorre nos adultos25,26. Por fim, outro possível fator protetor encontrado entre as crianças é um maior nível de anticorpos decorrente de infecções respiratórias de repetição, que são muito comuns nesta população11.
CONCLUSÕES
Desde que a ONU declarou estado de pandemia pela COVID-19, houve preocupação dos pesquisadores em tratar sobre o perfil epidemiológico dos casos, a fim de detectar o perfil de risco para morbimortalidade. Apesar da baixa ocorrência de formas graves e de óbitos da COVID-19, na faixa etária pediátrica, é importante ressaltar que esses indivíduos com quadro respiratório e sistêmico leve também podem transmitir a doença, caso não se respeite as medidas de distanciamento social. Outro fator importante é a fragilidade dos dados epidemiológicos separados por faixa etária, a fim de facilitar sua interpretação e a tomada de decisões.
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Universidade Federal de São João Del Rei, DEMED - São João Del Rei - MG - Brasil
Endereço para correspondência:
Márcia Reimol de Andrade
Universidade Federal de São João Del Rei, DEMED
São João Del Rei - MG - Brasil
E-mail: mmreimol@ufsj.edu.br
Data de Submissão: 16/07/2020
Data de Aprovação: 24/08/2020
