ISSN-Online: 2236-6814

https://doi.org/10.25060/residpediatr



Desafio Diagnostico - Ano 2021 - Volume 11 - Número 1

Desafio Diagnóstico

Diagnostic challenge

Juliana Machado de Oliveira Caldas1; Victoria Orenbuch1; Leonardo Rodrigues Campos2; Ivete Martins Gomes3; Claudete Araújo Cardoso4; Katia Lino2; Alessandro Severo5; Clarissa Canella5,6

RESUMO

Paciente feminina de 10 anos de idade, encaminhada ao ambulatório de reumatologia com história prévia de febre (39ºC), hiporexia e poliartrite de punhos, joelhos e tornozelos. Sintomas melhoravam apenas com uso de AINES. Após seis meses, paciente retornou ao ambulatório com história de sete meses de perda ponderal não aferida e artrite crônica (claudicação e rigidez matinal de 15 minutos) em tornozelos. Ao exame clínico, apresentava sinais sugestivos de artrite crônica com edema importante e tenossinovite de ambos os tornozelos. A ressonância magnética dos tornozelos demostrou artrite tibiotalar bilateral e simétrica e dos tendões extensores, flexores e fibulares. A biópsia sinovial do tornozelo direito revelou ausência de granulomas. Qual o diagnóstico mais provável?.

Palavras-chave: Reumatologia, Pediatria, Radiologia, Tuberculose, Artrite Reativa, Infectologia.

ABSTRACT

The patient, a 10-year-old female, was referred to the rheumatology clinic with a previous history of fever (39ºC), loss of appetite and polyarthritis of wrist, knees, and ankles. Symptoms were relieved only after using NSAIDs. After 6 months, the patient returned to our hospital with a 7-month history of weight loss and chronic arthritis (claudication and morning stiffness of 15 minutes) on ankles. Physical exam revealed suggestive signs of chronic arthritis with exuberant swelling and tenosynovitis of both ankles. Magnetic resonance imaging of ankles showed bilateral and symmetrical tibiotalar arthritis of extensors, flexors, and fibularis tendons. Right ankle synovial biopsy revealed no granulomas. Which is the most probably diagnostics?

Keywords: Rheumatology, Pediatric, Radiology, Tuberculosis, Arthritis, Reactive, Infectous Disease.


DESAFIO DIAGNÓSTICO

Paciente feminina de 10 anos de idade, encaminhada ao ambulatório de reumatologia com história prévia de febre (39ºC), hiporexia e poliartrite de punhos, joelhos e tornozelos. Sintomas melhoravam apenas com uso de AINES. Após seis meses, paciente retorna ao ambulatório com história de sete meses de perda ponderal não aferida e artrite crônica (claudicação e rigidez matinal de 15 minutos) em tornozelos. Ao exame clínico, apresentava sinais sugestivos de artrite crônica com edema importante e tenossinovite de ambos os tornozelos. A ressonância magnética dos tornozelos demostrou artrite tibiotalar bilateral e simétrica e dos tendões extensores, flexores e fibulares. A biópsia sinovial do tornozelo direito revelou ausência de granulomas. Qual o diagnóstico mais provável?

A) Afastado diagnóstico de TB, pois a biópsia não revelou presença de granuloma;
B) Artrite reumatoide;
C) Síndrome miofascial;
D) Doença de Poncet;
E) Polimiosite/dermatomiosite juvenil.

Doença de Poncet


Tenossinovite de tornozelo na doença de Poncet

“Manifestações musculoesqueléticas representam as formas mais comuns de tuberculose extrapulmonar, responsáveis por cerca de 10-19% dos casos1,2.” A doença de Poncet ou artropatia de Poncet é uma manifestação rara da infecção por tuberculose sem invasão do bacilo no local, sendo considerada uma reação imunológica à proteína do bacilo3. A apresentação clínica mais típica é a poliartrite aguda4. Este caso, em particular, ilustra uma forma rara de apresentação de tenossinovite inflamatória em paciente com diagnóstico concomitante de tuberculose pulmonar, em uma adolescente de 10 anos de idade que foi atendida no ambulatório de reumatologia pediátrica com história de febre, hiporexia e poliartrite em punhos, joelhos e tornozelos.

Em um atendimento na emergência, foi diagnosticada inicialmente com febre reumática pela presença de poliartrite aguda associada ao aumento da proteína C-reativa (78.6mg/L - valor de referência até 10mg/L) e da anti-estreptolisina O (400UI/mL - valor de referência <200UI/ml) e foi medicada com amoxicilina por 10 dias, porém, a paciente manteve febre diária. Os sintomas melhoravam parcialmente apenas com uso de anti-inflamatório não hormonal. Após 6 meses, a paciente foi encaminhada para o ambulatório de reumatologia pediátrica com hiporexia e oligoartrite crônica (>6 semanas de evolução) em tornozelos, cotovelo e punho direito. No exame clínico, apresentava sinais de artrite crônica (dor, edema, calor e limitação de movimento) em tornozelos (Figura 1A). Novos exames laboratoriais mostravam FAN de 1:320, fator reumatoide negativo e alfa-1-ácido glicoproteína de 171mg/dL (valor de referência 44-113mg/dL). Apresentou PPD reator de 18mm (Figura 1B). Foi solicitada tomografia computadorizada de tórax que revelou lesão de aspecto infiltrativo em mediastino posterior, com extensão hilar bilateralmente e múltiplas linfonodomegalias mediastinais e hilares, sugestivo de tuberculose pulmonar (Figura 1C). Ressonância magnética (RM) de tornozelos demonstrou artrite tibiotalar bilateral e simétrica e importante tenossinovite dos tendões extensores, flexores e fibulares (Figura 1D).


Figura 1. A. Exame físico demonstrando edema e sinais de artrite crônica em ambos tornozelos; B. Teste tuberculínico fortemente reator (PPD); C. TC de tórax com lesão de aspecto infiltrativo em mediastino posterior, com extensão hilar bilateralmente e múltiplas linfonodomegalias mediastinais e hilares; D. RM de tornozelos com tenossinovite dos tendões extensores, flexores e fibulares.



A biópsia sinovial do tornozelo direito revelou ausência de granulomas e a cultura de líquido sinovial foi negativa para micobactérias. A paciente foi tratada com isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida e os sintomas cessaram por completo após dois meses de tratamento.


REFERÊNCIAS

1. Sasaki H, Inagaki M, Shioda M, Nagasaka K. Poncet’s disease with high titers of rheumatoid factor and anti-citrullinated peptide antibodies mimicking rheumatoid arthritis. J Infect Chemother. 2015 Jan;21(1):65-9.

2. Malaviya AN, Kotwal PP. Arthritis associated with tuberculosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2003 Abr;17(2):319-43.

3. Silva I, Mateus M, Branco JC. Poncet’s disease: a symmetric seronegative polyarthritis with enthesopathy refractory to the therapy. Acta Reumatol Port. 2013 Jul/Set;38(3):192-5.

4. Lugo-Zamudio GE, Barbosa-Cobos RE, González-Ramírez LV, Delgado-Ochoa D. Tuberculous rheumatism “Poncet’s disease”. Case report. Cir Cir. 2016 Abr;84(2):169-72.










1. Universidade Federal Fluminense, Acadêmica de Medicina - Niterói - Rio de Janeiro - Brasil
2. Hospital Universitário Antônio Pedro, Serviço de Reumatologia Pediátrica - Niterói - Rio de Janeiro - Brasil
3. Hospital Universitário Antônio Pedro, Serviço de Infectologia Pediátrica - Niterói - Rio de Janeiro - Brasil
4. Faculdade de Medicina, Universidade Federal Fluminense, Departamento Materno-Infantil - Niterói - Rio de Janeiro - Brasil
5. Hospital Universitário Antônio Pedro, Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem - Niterói - Rio de Janeiro - Brasil
6. CDPI, Clinica de Diagnóstico por Imagem - Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - Brasil

Endereço para correspondência:
Juliana Machado de Oliveira Caldas
Universidade Federal Fluminense
Rua Marquês de Paraná, nº 303, Centro
Niterói, RJ, Brasil. CEP: 24220-000
E-mail: julianamocaldas@gmail.com

Data de Submissão: 12/03/2021
Data de Aprovação: 19/03/2021