Artigo de Revisao
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Ano 2023 -
Volume 13 -
Número
1
Sequência rápida de intubação em pediatria: Atualização e proposta de protocolo
Rapid sequence intubation in pediatrics: an update and proposed protocol
Ana Paula Cauduro Couto; Adriana Koliski; Wendell Paiva Vita; Marcelo Rodrigues
RESUMO
A intubação endotraqueal consiste em um procedimento frequente em unidades de cuidados intensivos e atendimentos de emergência. A sequência rápida de intubação (SRI) consiste em uma série de passos para a administração sequencial de drogas sedativas, analgésicas e bloqueadores neuromusculares, fornecendo as condições ideais para a intubação endotraqueal. O objetivo desse estudo é realizar uma revisão bibliográfica das medicações utilizadas na SRI pediátrica, e propor a instituição um protocolo atualizado e que inclua uma medicação analgésica segura. Sugere-se a inclusão de dextrocetamina ou fentanil, conforme condição clínica, para SRI.
Palavras-chave:
Pediatria, Indução e Intubação de Sequência Rápida, Protocolos, Manuseio das Vias Aéreas, Unidades de Terapia Intensiva, Medicina de Emergência Pediátrica.
ABSTRACT
Endotracheal intubation is a frequent procedure in intensive care units and emergency care. The rapid intubation sequence (SRI) consists of a series of steps for sequential administration of sedative drugs and neuromuscular blockers, providing the ideal conditions for endotracheal intubation. The objective of this study is to carry out a bibliographic review of the medications used in pediatric SRI, and to propose the institution of an updated protocol that includes a safe analgesic medication. It is suggested to include dextrocetamine or fentanyl, depending on the clinical condition, for SRI.
Keywords:
Pediatrics, Rapid Sequence Induction and Intubation, Protocols, Airway Management, Intensive Care Units, Pediatric Emergency Medicine
INTRODUÇÃO
A intubação endotraqueal consiste em um procedimento frequente em unidades de terapia intensiva e atendimento médico de emergência, incluindo o atendimento pré-hospitalar. Apesar de indispensável, é o procedimento de maior risco realizado no cuidado emergencial, e está associado a altas taxas de morbimortalidade1. A sequência rápida de intubação (SRI) consiste em uma série de passos para a administração de drogas sedativas, analgésicas e bloqueadores neuromusculares (BNM), facilitando o procedimento e reduzindo as complicações2,3.
Na SRI a abordagem é organizada em quatro passos principais: pré-oxigenação, pré-medicação, sedoanalgesia e paralisia neuromuscular. O maior risco durante o procedimento é a instabilidade hemodinâmica potencialmente provocada pelas drogas4; por esse motivo, a escolha adequada das medicações e a ordem de administração impacta diretamente na obtenção de um tempo seguro de apneia do paciente e minimiza o risco de complicações durante o procedimento5,6.
Existe uma série de controvérsias envolvendo a escolha e a dose das medicações para SRI em pacientes pediátricos. Há pouca literatura relacionada ao assunto na área pediátrica, sendo que a maioria dos guidelines utilizados são baseados em pesquisas com pacientes adultos. Assim, não existindo um consenso, a escolha varia de acordo com a prática clínica de cada profissional. A maior parte das instituições faz uso de “kits” de sequência rápida de intubação, porém poucas têm um protocolo pré-estabelecido. A falta do protocolo pode levar à escolha inadequada da melhor droga para cada situação, reduzindo, assim, a qualidade no atendimento prestado ao paciente7.
Em grande parte das situações em que a intubação endotraqueal será necessária, o tempo entre a decisão de indicar o procedimento e a intubação bem sucedida não deve ultrapassar 10 minutos, portanto, a esquematização do processo é de vital importância para sua execução com segurança e dentro do tempo ótimo3.
MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de uma revisão não sistemática sobre SRI em Pediatria, para a qual foram pesquisadas as bases de dados PubMed, UpToDate e Google acadêmico. As listas de referências dos estudos inicialmente analisados foram consultadas a fim de identificar publicações relevantes adicionais não encontradas na busca eletrônica.
Inicialmente, foram selecionados estudos publicados nos últimos 5 anos, nas bases de dados já relatadas, entretanto, devido ao pequeno número de artigos em pediatria, foi necessária a ampliação da pesquisa para os últimos 15 anos. De início, selecionaram-se 30 artigos, desses, 12 foram excluídos por não trazerem conteúdo ou relevância pertinente ao tema. Constituíram o levantamento bibliográfico 18 documentos científicos.
Não houve restrição de idioma na busca dos artigos. Os estudos selecionados compreenderam metanálises, revisões sistemáticas, revisões não sistemáticas e ensaios clínicos que abordassem a sequência rápida de intubação em pacientes pediátricos.
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
A SRI foi introduzida no Brasil recentemente, após a implantação das diretrizes de suporte avançado de vida, que ocorreu em 20024. Consiste em uma série de passos para a administração sequencial de drogas sedativas, analgésicas e com ação de bloqueio neuromuscular, fornecendo as condições ideais para a intubação endotraqueal5.
O objetivo da sequência rápida de intubação é facilitar a intubação, reduzir complicações e fornecer ao paciente conforto e segurança durante o procedimento. Os passos da SRI incluem preparação para o procedimento e pré-medicação. Esta é utilizada para evitar a resposta vagal do paciente durante a laringoscopia. As medicações de indução, que visam a sedação e analgesia do paciente, e as medicações de paralisia, que visam o bloqueio neuromuscular, facilitam assim a intubação rápida7.
PREPARAÇÃO PARA O PROCEDIMENTO
A fase de preparação na SRI consiste na checagem de todo o material necessário para o procedimento. É aconselhável a rápida revisão do histórico do paciente, de maneira a auxiliar na melhor escolha das medicações e predicativos de via aérea difícil. Nenhuma medicação deve ser realizada nessa fase. O uso deum check list com os passos a serem seguidos é de grande valia, sendo encorajado para reduzir a chance de erros e complicações durante o procedimento3 (Tabela 1).
Essa fase inclui as habilidade não técnicas necessárias no atendimento do paciente gravemente enfermo. Durante o procedimento, é necessário que seja estabelecido um líder, que será o responsável pelo comando da equipe. A comunicação deve ser assertiva e em alça fechada, desta forma, compartilhando as decisões com a equipe envolvida no procedimento.
A pré-oxigenação deve ser realizada sob máscara com oferta de O2 a 100% durante 3 minutos8. A utilização de ventilação com pressão positiva na fase de pré-oxigenação deve ser realizada apenas em paciente sem drive respiratório, pois o seu uso mal indicado está associado ao maior risco de complicações, como broncoaspiração e distensão abdominal4. A ventilação com pressão positiva deve ser realizada de forma suave, com pressão máxima de 12 cmH2O e fluxo de O2 8L/min, associada à não utilização da pressão cricoide9,10. Em estudo realizado com mais de 1000 pacientes pediátricos submetidos à SRI, essas medidas preveniram a regurgitação gástrica e a broncoaspiração pulmonar em todos os casos analisados11.
Está indicada a sondagem nasogástrica e a aspiração do conteúdo gástrico pré-intubação, principalmente se o paciente não estiver em jejum de 4 horas para sólidos e 2 horas para líquidos. Sempre que for necessária ventilação com pressão positiva, está indicada a sondagem nasogástrica para reduzir o risco de distensão abdominal e refluxo do conteúdo estomacal10,11.
O manejo efetivo da via aérea difícil pode ser antecipado através da análise prévia da anatomia do paciente. As dificuldades ocorrem devido à variações anatômicas que prejudiquem a respiração espontânea, a ventilação com máscara, a laringoscopia e a passagem da cânula pela traqueia. O correto posicionamento cervical deve sempre ser observado previamente e revisado em caso de dificuldade na intubação, o ideal é o alinhamento do eixo faríngeo traqueal. Em paciente pediátricos as dificuldades durante a intubação são infrequentes, por esse motivo, existem poucos estudos específicos sobre o manejo de via aérea difícil em pediatria, sendo que a maior parte das recomendações são provenientes de estudos em adultos12.
Os preditivos de via aérea difícil são: dificuldade de intubação prévia, mordida cruzada, formato do palato (muito arqueado ou estreito), paciente não consegue trazer os incisivos superiores à frente do inferiores durante protrusão voluntária da mandíbula, e pacientes com classificação de Mallanpatti III-V. Além de condições que levem à restrição da abertura mandibular, pescoço muito curto e/ou muito grosso, deformidades cranianas e de vias aéreas, macroglossia, condições que levem à restrição da mobilidade cervical (dificuldade na flexão ou extensão cervical) e massas cervicais12. Em pacientes com ao menos uma característica de via aérea difícil existe superioridade ao uso do Bougie sobre o tubo traqueal com guia6.
As regras gerais para a intubação devem ser seguidas em pacientes com infecção suspeita ou confirmada pelo COVID-19. Porém, devido ao elevado risco de disseminação de gotículas e aerossóis durante a intubação endotraqueal, alguns cuidados extras devem ser adotados. A escolha da medicação deve seguir as recomendações gerais, sendo o bloqueio neuromuscular sempre utilizado, de forma a minimizar o risco de tosse.
A agilidade entre a laringoscopia e a intubação é essencial; caso seja necessário a ventilação com pressão positiva, esta deve ser realizada com filtro entre a máscara e o ambu. Outra recomendação é que a máscara seja vedada à face do paciente com as duas mãos. O uso de equipamentos de proteção individual (EPI) é indispensável, sendo recomendado o uso de capote impermeável, óculos de proteção, luvas, gorro, máscara N95 ou PFF2 e face shield8.
PRÉ-MEDICAÇÃO
O objetivo da pré-indução é de suprimir a resposta pressórica (reflexo vaso vagal) causada pela estimulação da via aérea durante a laringoscopia e a passagem do tubo pela traqueia e prevenir efeitos adversos das drogas utilizadas na SRI7.
Atropina
A literatura recomenda a administração de atropina como pré-medicação na sequência rápida de intubação para prevenção do reflexo de bradicardia associado à laringoscopia. A atropina age também reduzindo a bradicardia associada à hipoxemia e reduzindo a secreção oral, o que auxilia à melhor visualização da via aérea. O uso em menores de 1 ano é recomendado devido ao reflexo vagal à laringoscopia mais frequente e importante em crianças dessa faixa etária3. Indicações: < 1 ano de idade, uso de succinilcolina, bradicardia na pré intubação7,13,14.
Embora haja pouca evidência, o uso de atropina pode beneficiar crianças em vigência de choque séptico ou choque hipovolêmico tardio, pois pode prevenir instabilidade hemodinâmica associada à bradicardia nesses pacientes3.
Dose: 0,02 mg/kg (máximo: 1mg) endovenoso (EV), início da ação 1-2 minutos3,15.
Analgosedação
A indução de sedação na SRI é fundamental e sempre deve preceder o bloqueio neuromuscular3. Para o cálculo das medicações, deve-se sempre utilizar o peso ideal do paciente para o cálculo das drogas1,7. A administração endovenosa das medicações deve ser a via de escolha durante a SRI, para evitar absorção errática. Caso não seja possível o acesso venoso, deve-se utilizar o acesso intraósseo16. Em raras situações, as medicações podem ser usadas pela via intramuscular, porém, quando utilizada, deve-se saber que essa via de administração atrasa a SRI, levando ao maior risco de complicações durante o procedimento3.
Sedativos
Benzodiazepínicos
O midazolam é o benzodiazepínico mais utilizado na sequência rápida de intubação, devido à sua ação de início rápido (2-3 minutos). Age se ligando ao receptor GABA A, induzindo amnésia e sedação, sem produzir ação analgésica. O principal efeito colateral associado aos benzodiazepínicos é a depressão cardiorrespiratória. A depressão miocárdica causada pelo midazolam é dose dependente e o uso em pacientes hemodinamicamente instáveis deve ser cauteloso2-4. A vantagem no uso é que seu efeito pode ser revertido com uso de flumazenil8. Deve ser preferencialmente utilizado como sedativo em casos de estado de mal convulsivo3.
Dose: 0,2-0,3 mg/kg, EV, início da ação 2-3 minutos, duração do efeito 30-45 minutos2.
Propofol
O propofol é um popular agente indutor de sedação. Ele age aumentando o tônus inibitório, mediado pelo ácido gamaaminobutírico (GABA) em seus receptores GABA-A, o que causa aumento de influxo de cloreto nos neurônios pós-sinápticos inibindo a transmissão do impulso elétrico e níveis variados de sedação e amnésia2,17.
Devido a sua alta lipossolubilidade e a livre passagem pela barreira hematoencefálica, sua ação é rápida, e seu tempo de duração é curto, sendo de fácil titulação. Pode ser utilizado em monoterapia, ou associado a outras drogas5,17.
Devido a eventos adversos graves, como hipotensão, depressão respiratória, laringoespasmo, bradicardia e arritmias, recomenda-se o uso de outras drogas, mais seguras, para a SRI em pediatria17.
Dose: 1-1,5 mg/kg, EV, inicio da ação 15-45 segundos, duração do efeito 5-10 minutos17.
Etomidato
O etomidato é um derivado do imidazol, é um sedativo de efeito rápido e tem sido utilizado amplamente, devido à sua segurança e manutenção da estabilidade hemodinâmica do paciente. É especialmente indicado para pacientes com choque hipovolêmico, naqueles com sinais de hipertensão intracraniana e também em casos de hipotensão grave2,7.
É contraindicado em paciente com epilepsia, devido ao risco de neuroexcitação descrito em pacientes adultos. O risco de mioclonias é relatado e não deve interferir na performance da intubação quando associado a um bloqueador neuromuscular3.
Devido ao risco de supressão adrenocortical, o etomidato não deve ser utilizado em crianças com choque séptico2.
Dose: 0,3 mg/kg, EV, início da ação 15-45 segundos, duração do efeito 10-12 minutos2.
Analgésicos
Dextrocetamina
A dextrocetamina é um anestésico geral, não barbitúrico, com efeito dissociativo. Ele leva o paciente rapidamente a um estado de sedação, amnésia e analgesia, mantendo movimentos e reflexos respiratórios, sem causar hipotensão. É uma droga segura e que pode ser utilizada em monoterapia, principalmente em casos de suspeita de via área anatomicamente difícil e em pacientes hemodinamicamente instáveis1,2.
Como um fraco agente simpaticomimético, a dextrocetamina auxilia na manutenção da perfusão tecidual, aumentando o débito cardíaco e mantendo a pressão arterial, apresentando vantagem quando comparada ao fentanil, midazolam, tiopental e especialmente o propofol1-3.
Entretanto, em paciente com choque séptico associado à deficiência de catecolaminas, o uso da dextrocetamina deve ser postergado até a correção da hipovolemia e a administração de vasopressores1-3,7.
A dextrocetamina tem ação intrínseca broncodilatadora e deve ser priorizada em pacientes que estão sendo intubados em decorrência de doença pulmonar obstrutiva1-3.
Quando usada em subdoses (<1mg/kg), o paciente pode se manter consciente, apresentando alterações perceptivas. Esse efeito adverso pode ser efetivamente manejado com o uso de sedativos convencionais, como os benzodiazepínicos1.
Apesar de pouca evidência de que a dextrocetamina leve ao aumento da pressão intracraniana, essa droga deve ser evitada em paciente com traumatismo craniano ou sinais de hipertensão intracraniana. Também deve ser evitado o uso em pacientes com trauma ocular, devido ao risco de aumento da pressão intraocular2,3,7.
Dose: 1-2 mg/kg, EV, início da ação 45-60 segundos, duração do efeito 10-20 minutos2.
Fentanil
O fentanil é um agonista opioide de ação central, que age rapidamente, tendo uma meia vida curta, possuiu ação analgésica potente. Dentre os opioides, o fentanil possui a vantagem de não estimular a liberação de histamina. Deve ser administrado lentamente (30-60 segundos), devido ao risco de depressão respiratória, hipotensão arterial e rigidez torácica. Embora esse efeito colateral seja raro, é relatado na literatura, e está associado à infusão rápida do medicamento2,8.
O uso de fentanil na SRI é recomendado principalmente em pacientes com choque cardiogênico e choque séptico associado à deficiência de catecolaminas. É também uma boa opção em casos de hipertensão intracraniana, quando a dextrocetamina deve ser evitada3.
A vantagem do uso do fentanil é que seu efeito pode ser revertido com uso de naloxone8.
Dose: 1-5 mcg/kg, EV em infusão lenta14.
Bloqueadores neuromusculares
O uso de bloqueadores neuromusculares promove completo relaxamento muscular, o que facilita a intubação endotraqueal. Não possuem nenhuma ação sedativa nem analgésica, sendo obrigatório o uso de sedoanalgesia antes da sua administração. Seu uso se mostra eficaz e seguro na sequência rápida de intubação3,4,16.
Succinilcolina
A succinilcolina é um agente despolarizante análogo da acetilcolina, age estimulando receptores da acetilcolina na placa motora, causando estimulação desses receptores, o que leva à fasciculação muscular seguida por paralisia2.
É o paralisante muscular mais frequentemente utilizado na SRI, devido à sua ação rápida (<1 minuto) e de curta duração2,7. As contraindicações absolutas ao seu uso são: doença neuromuscular, queimados até 72 horas pós-queimadura, politrauma, quadro agudo de denervação, rabdomiólise, história de hipertermia maligna e hipercalemia significativa2,3. É relatado aumento da pressão intracraniana após o uso de succinilcolina, principalmente em pacientes com tumor cerebral. Porém, os estudos em humanos são escassos e inconclusivos, por esse motivo, não é contraindicado o uso da succinilcolina em pacientes com hipertensão intracraniana2.
Os efeitos adversos da succinilcolina incluem hipercalemia, bradicardia, hipotensão e aumento do consumo de oxigênio. A bradicardia é um efeito colateral comum, sendo mais observado após a segunda dose na população pediátrica2,18.
Em crianças menores de 2 anos de idade a dose deve ser maior, devido ao maior volume extracelular relativo nessa faixa etária, pois a succinilcolina é rapidamente distribuída no meio extracelular2.
Dose:< 2 anos: 2 mg/kg, ≥ 2 anos: 1-1,5 mg/kg, EV, início da ação 30-60 segundos, duração 4-6 minutos2,7,18.
Rocurônio
O rocurônio é um agente neurobloqueador não despolarizante, induz paralisa muscular como antagonista no receptor nicotínico colinérgico2. O tempo de ação e a potência são similares à succinilcolina. A vantagem do rocurônio em relação à succinilcolina é não haver efeitos adversos relatados. Seu efeito pode ser revertido com o uso de sugamadex18. O rocurônio não deve ser a primeira escolha de BNM em paciente sem contraindicação ao uso de succinilcolina, a menos que o sugamadex esteja disponível, principalmente em pacientes com preditivo de via aérea difícil2. A dose preconizada do sugamadex é de 16 mg/kg8.
Dose: 1 mg/kg, EV, início da ação 30-60 segundos, duração 30-40 minutos2,14.
CONCLUSÃO
Com relação à escolha das medicações, já é estabelecido o benefício do uso de bloqueadores neuromusculares e sedativos para facilitar a laringoscopia e introdução do tubo endotraqueal. Além disso, é preciso garantir a sedoanalgesia adequada ao paciente, com medicações seguras e que apresentem poucos efeitos colaterais. Não existem evidências e trabalhos suficientes na pediatria que permitam estabelecer a melhor escolha das medicações, porém fica claro que o uso de analgésicos é de grande importância para o conforto do paciente, sendo necessário sua inclusão na SRI.
É preciso sempre estar em busca da segurança durante os procedimentos realizados no atendimento dos pacientes gravemente enfermos, e a intubação endotraqueal deve ser uma técnica executada com planejamento, deliberação e cautela. O uso de protocolos pré-estabelecidos, de maneira flexível, de acordo com as particularidades de cada paciente e serviço, evita intercorrências inesperadas. Estas podem estar relacionadas a efeitos adversos de medicações, desconforto do paciente, e até mesmo em relação ao material utilizado, que deve estar disponível e ser conferido de maneira sistemática.
CONSIDERAÇÃO FINAL
Diante do exposto e conhecendo alguns serviços de urgência e emergencia, além de rotinas de terapia intensiva pediátrica, esse grupo sugere o uso da succcinilcolina, se não houver contraindicação, como droga de primeira escolha na SRI, devido à dificuldade de ter disponível o reversor sugamadex quando se utiliza o bloqueador rocurônio. Sugerimos a inclusão de dextrocetamina ou fentanil como drogas para analgesia, conforme condição clinica, para SRI. Em anexo na Figura 1 sugerimos um protocolo para SRI na pediatria.
Figura 1. Protocolo para sequência rápida de intubação em pediatria.
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Data de Submissão: 27/11/2021
Data de Aprovação: 11/12/2021
