ISSN-Online: 2236-6814

https://doi.org/10.25060/residpediatr



Artigo Original - Ano 2023 - Volume 13 - Número 4

Perfil epidemiológico de recém-nascidos com retinopatia da prematuridade do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão

Epidemiological profile of newborns with retinopathy of prematurity at the university hospital of the federal university of maranhão

Rebeca Costa Castelo Branco; Valéria de Jesus Menezes de Menezes; José Francisco Das Chagas Avelar; Marynea Silva do Vale; Patrícia Franco Marques

RESUMO

OBJETIVO: Descrever o perfil de recém-nascidos prematuros e analisar em caráter exploratório fatores associados ao desenvolvimento de retinopatia da prematuridade (ROP) no Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HU-UFMA).
MÉTODOS: Trata-se de estudo transversal realizado a partir dos dados de prontuários de recém-nascidos prematuros atendidos no Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HU-UFMA), no período de 2015 a 2020. Foram avaliadas as possíveis associações estaticamente significativas para o desenvolvimento de ROP: sexo, idade gestacional, peso ao nascimento, comprimento, perímetro cefálico, tempo de internação hospitalar, APGAR e dentre outros. O nível de significância adotado foi de 5% (p<0,05).
RESULTADOS: Verificou-se que, nas crianças com diagnóstico confirmado de ROP, o sexo mais prevalente foi o feminino (50,95%), a idade gestacional média de 29,08 semanas, o desfecho mais encontrado foi a alta hospitalar (70,71%), o peso médio ao nascimento foi de 1.089 gramas, o tempo médio de internação hospitalar foi de 45,44 dias, o comprimento médio foi de 35, 73 cm, a média do perímetro cefálico foi de 26,06, o Apgar mais prevalente no primeiro minuto situava-se na faixa de 4 a 7 (43,32%) e no quinto minuto de 8 a 10 (56,40%).
CONCLUSÕES: A prevalência de casos de ROP foi de 61,40% dentre os recém-nascidos acompanhados em serviço de referência no estado do Maranhão. Observou-se que, quanto menor a idade gestacional e peso ao nascer, maior é o risco de desenvolver a ROP.

Palavras-chave: Retinopatia da prematuridade, Nascimento prematuro, Cegueira.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To describe the profile of premature newborns and exploratory analysis of factors associated with the development of retinopathy of prematurity (ROP) at the University Hospital of the Federal University of Maranhão (HU-UFMA).
METHODS: This is a cross-sectional study based on data from the medical records of premature newborns treated at the University Hospital of the Federal University of Maranhão (HU-UFMA), from 2015 to 2020. Possible statically significant associations for the development of ROP were evaluated: sex, gestational age, birth weight, length, head circumference, length of hospital stay, APGAR and others. The significance level adopted was 5% (p<0.05).
RESULTS: It was found that, in children with a confirmed diagnosis of ROP, the most prevalent sex was female (50.95%), the mean gestational age was 29.08 weeks, the most frequent outcome was hospital discharge (70, 71%), mean birth weight was 1,089 grams, mean hospital stay was 45.44 days, mean length was 35.73 cm, mean head circumference was 26.06, Apgar most prevalent in the first minute was in the range from 4 to 7 (43.32%) and in the fifth minute from 8 to 10 (56.40%).
CONCLUSIONS: The prevalence of ROP cases was 61.40% among newborns followed up at a reference service in the state of Maranhão. It was observed that the lower the gestational age and birth weight, the greater the risk of developing ROP.

Keywords: Retinopathy of prematurity, Premature birth, Blindness.


INTRODUÇÃO

A retinopatia da prematuridade (ROP) é ​​uma doença potencialmente grave que ocorre em prematuros, a qual afeta os vasos sanguíneos da retina em desenvolvimento. A ROP ocorre como resultado da aparência de derivações vasculares e neovascularização; em seus quadros mais grave, observa-se tração e descolamento de retina1. Essa afecção acomete apenas prematuros com retina imatura e vascularização incompleta2. A principal causa associada à ROP é a administração inadequada de oxigênio em salas de parto ou unidades de terapia intensiva (UTIN) de recém-nascidos prematuros3.

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento dessa retinopatia são o baixo peso ao nascer e a prematuridade. E existem outros fatores de risco tais como o boletim Apgar menor que 7, a flutuação nos níveis de oxigênio nas primeiras semanas de vida4, o uso de oxigenioterapia, a transfusão sanguínea, a necessidade de ventilação mecânica, a persistência do canal arterial5, a síndrome do desconforto respiratório, o baixo peso da criança para a idade gestacional (PIG), a asfixia perinatal, a hemorragia intraventricular, a gestação múltipla, a meningite e a sepse6,7.

A ROP é uma das principais patologias que causam cegueira evitáveis ​​em crianças8. Pode afetar até 34% dos bebês prematuros com menos de 1500 gramas de peso ao nascer, dos quais 6 a 27% necessitarão de tratamento9. Uma revisão sistemática identificou a prevalência populacional de ROP na América Latina: Argentina (2010): 26,2% de todas as crianças prematuras; Bolívia (2002): 14,3%; Brasil (2010): 9,3%; Chile (2004): 12.3; Cuba (2010): 5,1%; Guatemala (2010): 13%, Nicarágua (2004): 23,8%; Peru (2007): 19,1%10, relatando uma prevalência de 9,4%11; Colômbia (2016): relata uma prevalência de 3,19% para cada 10.000 nascidos vivos12.

Levando em consideração esses fatores, a Organização Mundial de Saúde (OMS), por meio de seu programa Visão 2020, inclui a gestão desta entidade dentro das suas políticas prioritárias para melhorar a saúde ocular e reduzir a prevalência de cegueira evitável13. Pelas atuais diretrizes para realização do exame tornam-se elegíveis: PN ≤1.500 gramas e/ou IG ≤32 semanas ou RNs com presença de um destes 5 fatores de risco: Síndrome do desconforto respiratório; Sepse; Transfusões sanguíneas; Gestação múltipla ou Hemorragia intraventricular. Lembrando que o primeiro exame deve ser realizado entre a 4ª e 6ª semana de vida.

Baixa idade gestacional, baixo peso ao nascer e qualidade do crescimento pós-natal foram identificados mais recentemente como fatores de risco da ROP, revelando o importante papel de fatores de crescimento placentário, como IGF-1 (fator de crescimento semelhante à insulina-1) e uma de suas proteínas de transporte, IGFBP-3 (proteína de ligação a IGF-3), no desenvolvimento vascular da retina14.

A gravidade da ROP é classificada em cinco etapas: ROP 1 – identificação de linha branca e plana que separa a retina vascular da avascular; ROP 2 – alargamento da linha de demarcação e presença de crista elevada; ROP 3 – presença de proliferação fibrovascular, a partir da crista, saindo do plano da retina; ROP 4 – presença de descolamento de retina subtotal; e ROP 5 – descolamento total de retina (em funil aberto ou fechado)13.

O objetivo deste estudo é descrever o perfil de recém-nascidos prematuros e analisar em caráter exploratório fatores associados ao desenvolvimento de ROP em um Hospital Universitário.


MÉTODO

Trata-se de estudo transversal realizado a partir dos dados de prontuários de pacientes atendidos em um Hospital Universitário, que atende exclusivamente o SUS, membro da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais (RBPN). A RBPN é uma colaboração voluntária, sem fins lucrativos, de neonatologistas de universidades brasileiras que, de forma integrada e coordenada, estudam e pesquisam a morbidade e a mortalidade de recém-nascidos, em conjunto com as práticas clínicas aplicadas no seu cuidado. Os dados maternos e do parto foram coletados por pediatras e neonatologistas que atuam na sala de parto e UTIN do Hospital Universitário.

Foi realizada a avaliação dos dados dos pacientes de 2015 a 2020. A população do estudo foi composta pelos recém-nascidos com peso ao nascer menor ou igual a 1500 gramas ou com idade gestacional de 22 a 37 semanas, que foi admitido ou morreu no Hospital Universitário, até 28 dias depois do nascimento e que realizaram o exame de fundo de olho. Os critérios de não inclusão foram: nascidos vivos com <20 sem e 0 dias; peso maior que 1500 gramas ou peso desconhecido e IG >38 sem, que não realizaram o exame de fundo de olho porque receberam alta com menos de 30 dias de vida ou vieram a óbito, bem como aqueles que não possuíam todos os dados completos nos prontuários avaliados. Foram avaliadas as possíveis associações estaticamente significativas para o desenvolvimento de ROP: sexo, idade gestacional, peso ao nascimento, comprimento, perímetro cefálico, tempo de internação hospitalar, APGAR e dentre outros.

Os dados coletados foram armazenados e analisados no SPSS, versão 23. O nível de significância adotado foi de 5% (p<0,05) e intervalo de confiança (IC) de 95%. As variáveis contínuas que apresentaram distribuição normal foram descritas através de média ± desvio padrão e as variáveis categóricas foram descritas por meio de frequência e porcentagem. Inicialmente, aplicou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov para testar a hipótese de que os dados seguem distribuição normal ou não e auxiliar na escolha entre testes paramétricos e não paramétricos. Após a verificação da normalidade dos dados, foi utilizado o teste paramétrico T de Student (para amostras pareadas) e não paramétrico de Mann-Whitney para variáveis numéricas, bem como o teste exato de Fisher para variáveis categóricas.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital Universitário, sob o número de Parecer 5.188.600, datado de 28 de dezembro de 2021.


RESULTADOS

Um total de 760 recém-nascidos foram encontrados no banco de dados do Hospital Universitário, no período de 2015 a 2020. Contudo foram excluídos 26 prontuários por apresentarem informações incompletas, totalizando uma amostra final de 734 recém-nascidos.

A Tabela 1 evidencia a caracterização clínica-epidemiológica dos recém-nascidos prematuros admitidos no Hospital Universitário. Verificou-se que o sexo mais prevalente foi o feminino (50,95%), a idade gestacional média de 29,08 semanas, o desfecho mais encontrado foi a alta hospitalar (70,71%), o peso médio ao nascimento foi de 1.089 gramas, o tempo médio de internação hospitalar foi de 45,44 dias, o comprimento médio foi de 35, 73 cm, a média do perímetro cefálico foi de 26,06, o Apgar mais prevalente no primeiro minuto situava-se na faixa de 4 a 7 (43,32%) e no quinto minuto de 8 a 10 (56,40%).




Na tabela 2 estão descritos os dados maternos e do parto da amostra analisada no estudo, no qual se observa que a faixa etária materna entre 21 a 30 anos foi a mais prevalente (45,05%), a raça predominante foi a parda (78,51%), a escolaridade de 8 a 11 anos de estudo foi a mais encontrada (51%), 90,08% das gestantes realizaram o pré-natal, apenas 36,11% eram hipertensas e 4,23% diabéticas, 89,14% não faziam o uso de drogas, somente 1,35% apresentava HIV, 16,87% apresentaram corioamnionite, 65,91% fizeram esteroide antenatal, 10,95% apresentaram hemorragia e o parto cesáreo foi o mais encontrado (55,28%).




Ao analisar-se a prevalência de ROP entre os recém-nascidos prematuros avaliados entre 2015 e 2020 no Hospital Universitário, por meio da confirmação do exame de fundo de olho, obteve-se um resultado positivo em 76 pacientes, o que equivale a uma prevalência de 10% do total de pacientes identificados inicialmente. Desses, 66 (86,8%) pacientes encontravam-se no estágio 1, 5 (6,6%) no estágio 2 e 5 (6,6%) no estágio 3. Não foram diagnosticados pacientes nos estágios 4 e 5. No gráfico 1 está descrita a quantidade de casos confirmados em cada ano da série analisada.


Gráfico 1. Casos confirmados de recém-nascidos com ROP conforme o ano analisado



Em relação aos fatores de riscos maiores analisados, dos 76 pacientes com diagnóstico confirmado de ROP, todos possuíam dados completos nos prontuários. E, dos 734 pacientes que integraram a amostra do estudo, 658 não apresentaram o diagnóstico de ROP. Entre os pacientes com diagnóstico positivo, 57,89% eram do sexo feminino, a idade gestacional mais prevalente foi de 24 a 29 semanas (63,15%), o desfecho mais comum foi a alta hospitalar (93,42%), peso médio ao nascimento de 1.023 gramas, tempo de internação hospitalar de 85,31 dias, comprimento médio de 34,7 cm, perímetro cefálico médio de 25,3 cm, Apgar no primeiro minuto predominou na faixa de 4 a 7 (50%), Apgar no quinto minuto prevaleceu a faixa de 8 a 10 (51,31%). Houve diferença estatisticamente significativa (p<0,05) entre os pacientes com diagnóstico confirmado de ROP e não confirmados nas seguintes variáveis: idade gestacional, desfecho, tempo de internação, perímetro cefálico e Apgar no primeiro e no quinto minuto.


DISCUSSÃO

Com o aperfeiçoamento dos recursos humanos na área neonatal, associado ao avanço tecnológico e ao incremento de políticas públicas voltadas ao período neonatal, tem-se observado o aumento da sobrevida de recém-nascidos cada vez com menor peso ao nascer e menor idade gestacional. Crianças essas com maior vulnerabilidade de sofrerem repercussões tardias da prematuridade e da restrição intrauterina15. Dentre essas repercussões, destaca-se a ROP16, foco deste estudo.

A ROP representa uma das principais causas de cegueira prevenível na infância. Seu aumento relaciona-se com elevação nas taxas de sobrevida de bebês muitos prematuros acompanhados nas unidades de terapia intensiva neonatais. Neste estudo, observou-se a prevalência da ROP em 10% dos recém-nascidos avaliados (Gráfico 1). Importante destacar que a prevalência encontrada foi mais baixa do que a relatada na literatura (entre 20 e 27,73%)17-19. Uma possível explicação para essa baixa prevalência é que no Hospital Universitário nem todos os prematuros realizaram o exame de fundo de olho porque receberam alta com menos de 30 dias de vida ou vieram a óbito.

O sexo feminino foi o prevalente entre os recém-nascidos analisados (50,95%) (Tabela 1). Porém essa variável não demonstrou uma relação significativa para o desenvolvimento do ROP, embora alguns estudos observaram uma tendência do sexo feminino, bem como no presente estudo (57,89%) (Tabela 3). Shim et al. (2017)20 evidenciaram em sua pesquisa que homens tiveram uma incidência menor de ROP com P = 0,022 em contraste de P = 0,026 das mulheres; Schumann et al. (2010)21 analisaram 73 recém- nascidos prematuros, dos quais 40 (54,8%) eram do sexo feminino e 33 (45,2%), do sexo masculino.




Neste estudo, após análise referente ao perfil clínico dos recém-nascidos em investigação, foi observado que eram prematuros, com uma média de 29,08 semanas de idade gestacional e possuíam baixo peso (média de 1.089 gramas) (Tabela 1). A variável relacionada à idade gestacional mostrou-se relevante (p<0,05) quando relacionada aos fatores de risco para ROP, uma vez que, 100% das fichas coletadas eram de prematuros (Tabela 3).

Após Theiss et al. (2016)22 observarem que 83,33 (n=45) e 79,4% (n=96) dos RNs que evoluíram com retinopatia apresentaram peso inferior a 1.500g e idade gestacional inferior a 32 semanas, respectivamente, afirmaram que quanto menor o peso e a idade gestacional, maior risco de desenvolver a doença. Dado também encontrado no estudo de Silva et al. (2016)23, no qual a média de peso foi inferior a 1.500g e idade gestacional de 29,4 semanas.

O baixo peso ao nascer e a prematuridade são os fatores de risco mais importantes para a mortalidade infantil. Em contrapartida, os avanços tecnológicos proporcionaram novas práticas assistenciais que favorecem o aumento da taxa de sobrevida de recém-nascidos prematuros e de baixo peso que necessitam de cuidados neonatais avançados24.

Os dados encontrados também revelaram que a idade média entre as mães foi de 27,71 anos, a raça predominante foi a parda (78,51%), a escolaridade de 8 a 11 anos de estudo foi a mais encontrada (51%), 90,08% das gestantes realizaram o pré-natal (Tabela 2). Este é um dado relevante, pois reflete que a adesão aos cuidados durante o parto está aumentando e que mais mulheres estão tendo acesso à assistência. O estudo demonstrou ainda um alto quantitativo de parto cesáreo (52,28%) (Tabela 1).

Resultados semelhantes foram encontrados em um estudo que objetivou investigar se a restrição dos critérios de ROP para <31 semanas e <1300g seria adequada para identificar de forma eficaz e segura os casos de ROP de maior gravidade e com indicação terapêutica, onde dos 91 recém-nascidos prematuros analisados 76,9% nasceram por parto cesariano25. A cesárea é um procedimento cirúrgico com objetivo de retirar o feto por vias altas, através da incisão das paredes uterina e abdominais e sua indicação possui a finalidade de prevenir ou tratar complicações maternas e/ou perinatais26.

No presente estudo, observou-se um tempo prolongado de internação hospitalar, de 85,31 dias no grupo de pacientes com ROP (Tabela 3). Embora seja fundamental e de extrema importância, o avanço na neonatologia, ainda que tenha possibilitado uma redução da mortalidade neonatal, trouxe também o aumento nas complicações em recém-nascidos, relacionado com a própria prematuridade, levando em vista o tempo prolongado de internação, riscos de infecções e exposição a procedimentos invasivos, dolorosos e ao aumento do nível de estresse no RN27. Observou-se também que a maioria dos pacientes do nosso estudo (65,91%) fizeram uso de esteroide antenatal. No estudo de Nunes e Colvero (2019)28, apenas 47,3% dos pacientes fizeram uso de esteroide antenatal. O não uso do esteroide antenatal é considerado um fator de risco menor para ROP.

O baixo crescimento e perímetro cefálico observado (Tabela 3) sugerem que fatores envolvidos no crescimento e desenvolvimento do recém-nascido estejam implicados na etiologia dessa patologia. Trabalho feito em animais fundamentado em achados clínicos aponta o fator-1 de crescimento insulina-símile (IGF-1), o qual já é sabidamente importante no crescimento e desenvolvimento fetal, como participante fundamental na formação vascular retiniana. O nível sérico de IGF-1 se correlaciona com o crescimento fetal. Com isso, uma expressão menor desse fator contribuiria para um feto com peso reduzido e, portanto, com maior risco para ROP29.

É importante ressaltar que os fatores de risco corroboraram entre análise univariada e multivariada em alguns estudos. No estudo de Silva et al. (2016)23, diferente da idade gestacional, o peso ao nascer e o índice de Apgar no 1º e 5º minutos não foram fatores de risco independentes para o desenvolvimento de ROP em análise de regressão logística multivariada. Os achados deste estudo e os dados de incidência existentes sugerem que, apesar da natureza evitável e reversível da ROP, os fatores de risco para esta condição merecem investigação adicional a fim de mitigar as consequências a longo prazo.


CONCLUSÕES

A prevalência de casos de ROP no recorte temporal de 2015 a 2020 foi de 10% dentre os recém-nascidos acompanhados em serviço de referência no estado. Observou-se que, quanto menor a idade gestacional e peso ao nascer, maior é o risco de desenvolver a ROP. Esses achados indicam a necessidade de as equipes atuantes em unidade de terapia intensiva neonatal adotarem protocolos de diagnóstico e prevenção da ROP precocemente, de modo a evitar sua progressão e as sequelas visuais decorrentes de sua instalação.

Pode ser considerado como limitação o desenho transversal, pois apresenta um recorte temporal em que se demonstrou a análise de um período de ocorrências, assim como se trata do perfil de uma região específica. Contudo esse tipo de pesquisa se faz necessário para o conhecimento da realidade dos serviços e para que se tenha subsídios para o planejamento e melhoria da qualidade da assistência nesses locais, com intuito de prevenir o aumento das ocorrências de ROP.


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Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão, - São Luís - Maranhão - Brasil

Endereço para correspondência:

Rebeca Costa Castelo Branco
Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão
R. Barão de Itapari, 227 - Centro, São Luís - MA, 65020-070
E-mail: bebecacastelo@hotmail.com

Data de Submissão: 16/05/2022
Data de Aprovação: 10/08/2023