ISSN-Online: 2236-6814

https://doi.org/10.25060/residpediatr



Artigo de Revisao - Ano 2024 - Volume 14 - Número 3

Atualização das recomendações para o manejo da deficiência de ferro e anemia ferropriva em pediatria

Recommendations for the management of iron deficiency and iron deficiency anemia in pediatrics: an update

Sandra Regina Loggetto1; Tulio Konstantyner2; Joel Alves Lamounier3; Carlos Alberto Nogueira de Almeida4; Mauro Fisberg1; Josefina Aparecida Pellegrini Braga5; Virginia Resende Silva Weffort6

RESUMO

Identificar fatores de risco relacionados a maior prevalência de deficiência de ferro e anemia ferropriva em pediatria e propor estratégias para prevenção da deficiência/anemia ferropriva. Revisão de literatura realizada por 22 pessoas dos DC de nutrologia e hematologia da SBP. Os fatores de risco para o desenvolvimento de anemia ferropriva foram baixa reserva materna (gestante com anemia sem tratamento adequado, lactante sem suplementação de ferro adequada, intervalo curto entre as gestações, má nutrição), diminuição no fornecimento de ferro (clampeamento do cordão umbilical antes de um minuto, vegetarianismo, consumo de leite de vaca integral), baixa reserva do recém-nascido (prematuridade, baixo peso) e má absorção de ferro (redução de acidez gástrica, síndrome de má absorção). Como estratégia para prevenção das repercussões da deficiência de ferro (alterações cognitivas, baixa estatura, infecções de repetição), recomendamos iniciar a profilaxia com ferro nas crianças nascidas a termo, independentemente do tipo de alimentação e com fatores de risco para anemia ferropriva, aos 90 dias de vida e, para aquelas sem fatores de risco, aos 180 dias de vida. O diagnóstico laboratorial da deficiência de ferro deve ser feito com dosagem sérica de ferritina e proteína C reativa (para afastar infecção) e o diagnóstico de anemia ferropriva com a hematimetria acompanhada da contagem de reticulócitos. O pediatra deve estar atento para a importância da anemia ferropriva no Brasil e ter consciência da necessidade de prevenção da deficiência de ferro, principalmente no início da vida, evitando as consequências de longo prazo desta carência que repercutem no neurodesenvolvimento infantil.

Palavras-chave: Pediatria, Deficiências de ferro, Anemia ferropriva.

ABSTRACT

To identify risk factors related to a higher prevalence of iron deficiency and iron deficiency anemia and propose strategies for prevention. A literature review was conducted by 22 people from the scientific departments of nutrology and hematology at SBP. The risk factors for the development of iron deficiency anemia were low maternal reserve (pregnant woman with anemia without adequate treatment, breastfeeding woman without adequate iron supplementation, short interval between pregnancies, malnutrition), decrease in iron supply (umbilical cord clamping before one minute, vegetarianism, whole cows milk), newborn with low iron reserve (prematurity, low weight) and iron malabsorption (decreased gastric acidity, malabsorption syndrome). As a strategy to prevent the repercussions of iron deficiency (cognitive alterations, short stature, frequent infections), we recommend starting iron prophylaxis in full-term children, regardless of the type of diet, at 90 days of life; and for those with risk factors for iron deficiency anemia, at 180 days of life. The laboratory diagnosis of iron deficiency should be made with serum ferritin and CRP levels (to rule out infection) and the diagnosis of iron deficiency anemia with concomitant red blood cell count and reticulocyte. Pediatricians should be aware of the importance of iron deficiency anemia in Brazil and the need to prevent iron deficiency, especially at the beginning of life, avoiding the long-term consequences of this deficiency that have repercussions on child neurodevelopment.

Keywords: Pediatrics, Iron deficiencies, Anemia, iron-deficiency.


INTRODUÇÃO

A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera anemia quando a concentração da hemoglobina (Hb) está abaixo de dois desvios-padrão da Hb média da população da mesma idade, sexo e vivendo na mesma altitude. Desse modo, o valor normal da Hb é variável na população pediátrica, principalmente em função da idade1,2. Os estudos populacionais utilizam os parâmetros da Hb utilizados pela OMS.

A deficiência de ferro e a anemia ferropriva na infância e adolescência permanecem como um problema de saúde pública no Brasil3-5. Revisão sistemática publicada em 2009 encontrou prevalência elevada (53%) de anemia ferropriva em crianças entre seis meses e cinco anos de idade, considerando como ponte de corte o valor de Hb = 11 g/dL3. Dados brasileiros mais recentes também demonstram elevadas taxas de prevalência de anemia na infância. No Estudo Nacional de Alimentação e Nutrição Infantil (ENANI), a prevalência de anemia em crianças menores de cinco anos de idade foi de 10%, sendo de 18,9% naquelas entre 6 e 23 meses de vida e 5,6% entre 24 e 59 meses de idade5. A prevalência de anemia ferropriva foi de 3,6%, sendo mais elevada na região Norte (6,9%) e entre crianças com 6 a 23 meses de idade (8%)5 . Uma metanálise com 134 artigos publicados entre 2007-2020 encontrou prevalência estimada de 33% de anemia em crianças brasileiras saudáveis e menores de sete anos4. Esses estudos ressaltam o elevado número de crianças expostas às consequências da deficiência de ferro no desenvolvimento físico, cognitivo, comportamental e imunológico. A maior prevalência de anemia ferropriva nos lactentes é preocupante porque é justamente nesse período em que se observa crescimento mais substancial do sistema nervoso central (SNC) e as sequelas da anemia e da deficiência de ferro podem ser mais relevantes e graves6-8.

O objetivo desta revisão foi identificar grupos e fatores de risco relacionados à maior prevalência de deficiência de ferro e de anemia ferropriva em pediatria, revisar as repercussões da deficiência de ferro e da anemia ferropriva para a saúde e identificar estratégias de prevenção e de tratamento para a falta de ferro no organismo.


METODOLOGIA

Um grupo composto por 22 pediatras brasileiros, especialistas em anemia por deficiência de ferro em pediatria, membros do Departamento Científico de Hematologia e Hemoterapia (8 titulares e 3 participantes) e de Nutrologia (8 titulares e 3 participantes) da gestão 2019-2022 da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) uniram-se para trabalhar no atendimento dos objetivos propostos.

O processo se estabeleceu em três etapas com início em dezembro de 2020. Na primeira, o grupo avaliou o conteúdo do “Consenso sobre anemia ferropriva: mais que uma doença, uma urgência médica!”, publicado em 2018 pela SBP. Posteriormente, foram definidos pontos essenciais para revisão, como definições, critérios diagnósticos e estratégias de tratamento e prevenção da anemia ferropriva. Para as buscas das informações atualizadas, os integrantes do grupo realizaram individualmente revisões da literatura nas bases de dados sugeridas: Medline, Scopus, Embase, Web of Science, LILACS e SciELO. Na segunda etapa, ocorreram sete reuniões on-line e sucessivas para discussão de cada assunto levantado pelos integrantes, de acordo com as buscas individuais. Diferenças entre os artigos científicos foram consideradas e a busca pelo consenso foi o objetivo principal. Cada tópico foi estudado e avaliado em conjunto. Formas de expressar as ideias foram acordadas após considerações levantadas pelo grupo. Todos os integrantes tiveram o mesmo direito e valor de palavra nos encontros virtuais para a elaboração do texto final, que fundamentalmente teve a evidência científica como base de apoio. Para os pontos que ainda havia lacunas no conhecimento, foram consideradas as recomendações e protocolos institucionais brasileiros e internacionais, as opiniões e experiências dos participantes e a busca de um direcionamento único e consensual. Após os 9 meses que incluíram os encontros virtuais e a troca de e-mails com ponderações e ideias, ocorreu a etapa final. A última reunião foi realizada em setembro de 2021, o que possibilitou o encerramento das discussões e a organização da estrutura textual final com a aprovação unânime de todo o grupo.


RESULTADOS E DISCUSSÃO

Grupos e fatores de risco para a deficiência de ferro

A prevalência de anemia na gravidez é de aproximadamente 40%, mais de 50% das quais por deficiência de ferro9. As necessidades de ferro durante a gestação são seis vezes maiores, exigindo o uso das reservas maternas e suplementação medicamentosa para o adequado desenvolvimento do feto. Observou-se que a anemia ferropriva materna exerceu influência sobre os valores de Hb do lactente aos seis meses de vida, mesmo naqueles em aleitamento materno exclusivo9,10. A anemia materna está associada com redução do peso da criança ao nascer e com aumento do risco de mortalidade materna. Filhos de mães com anemia podem ser mais propensos a terem deficiência de ferro e anemia no início da vida10.

Os recém-nascidos (RN) de baixo peso ao nascer e os prematuros têm maior risco de deficiência de ferro pela ausência dos depósitos endógenos de ferro, mas também aqueles nascidos a termo e com peso adequado, com ingestão inadequada do ferro, devido à elevada demanda metabólica ou enfermidade, ou absorção inadequada ou perda excessiva do ferro. Assim, os estoques de ferro na criança aos 4-6 meses de idade podem não ser suficientes para as suas necessidades nutricionais1,11.

A anemia ferropriva nos menores de dois anos de idade e nos adolescentes ocorre pela elevada necessidade metabólica para o rápido crescimento e desenvolvimento, associada à alimentação pobre em ferro12. Outro fator de risco nas meninas adolescentes é a perda menstrual2,13. Para os lactentes, o risco de anemia ferropriva aumenta quando moram com uma ou mais crianças menores de cinco anos de idade, com a introdução de frutas e vegetais na alimentação complementar após os oito meses de idade, desnutrição, deficiência de vitamina A e de ácido fólico, sinais de processo inflamatório e internação prévia14. A vulnerabilidade socioeconômica, provavelmente em decorrência da alimentação inadequada e condições sanitárias precárias15,16, bem como a obesidade também estão associadas à maior prevalência da anemia ferropriva17,18.

O uso do leite de vaca in natura, não modificado, em pó ou líquido, antes dos 12 meses de vida, pode ser fator de risco para deficiência de ferro19,20. E, especialmente no Brasil, conforme demonstrado em estudo recente, a presença de ferro de baixa biodisponibilidade na alimentação configura-se em fator de risco importante21.

No Quadro 1, estão descritos os principais fatores de risco e as suas causas para a anemia ferropriva em crianças e adolescentes2,10,11,13,18,19,22,23.




Repercussões da deficiência de ferro e da anemia ferropriva para a saúde

A deficiência de ferro indica o estado de balanço de ferro negativo, ou seja, quando a reserva de ferro não consegue suprir a demanda necessária do organismo para garantir a função respiratória (síntese de Hb), o funcionamento do sistema imune, o crescimento e o desenvolvimento22. Nos casos em que a deficiência de ferro está associada à anemia, temos a anemia ferropriva que afeta grupos em idade de crescimento e compromete o desenvolvimento cerebral24.

Os primeiros mil dias de vida (da concepção até dois anos de idade) são considerados um período crítico para o crescimento e o desenvolvimento porque ocorre aumento da susceptibilidade às deficiências nutricionais, podendo comprometer o SNC25. Além de ser fundamental para a produção da Hb, o ferro é um dos principais nutrientes essenciais para a mielinização e para a formação estrutural e funcional das vias neurotransmissoras. Além disso, participa do metabolismo energético do hipocampo e do crescimento da rede neuronal2,23.

Desde o período pré-natal, a deficiência de ferro tem repercussões importantes e deletérias de longo prazo no desenvolvimento de habilidades cognitivas, comportamentais, de linguagem e capacidades psicoemocionais e motoras das crianças6,7, sendo que o possível impacto negativo pode permanecer por décadas mesmo após o tratamento precoce, especialmente em crianças pouco estimuladas ou de baixo nível social e econômico7,26,27.

A carência de ferro na infância também predispõe a cáries dentárias, menor discriminação e identificação de odores, alterações na imunidade não específica, modificações do paladar e apetite, resposta alterada ao estresse metabólico e alteração no desenvolvimento audiovisual28-30.

Ações de prevenção da anemia ferropriva

Ações para prevenção da anemia ferropriva preveem o aleitamento materno exclusivo até seis meses de vida e complementado até dois anos de idade, associado ao acesso universal à alimentação adequada pela mãe durante a gestação e a lactação e pelo lactente, aumentando o consumo de alimentos fontes de ferro e de alimentos que aumentam a biodisponibilidade e a absorção do ferro quando da introdução de alimentos complementares2,11.

Outras ações preventivas da anemia ferropriva incluem tempo de clampeamento do cordão umbilical entre 1-3 minutos, orientações adequadas para alimentação complementar do lactente e uso adequado de fórmulas infantis, orientações nutricionais adequadas para famílias com rotinas alimentares específicas, como o vegetarianismo ou famílias cujas crianças fazem todas as refeições na escola, reforço da consulta pediátrica durante o pré-natal31, estímulo aos testes de triagem neonatal para análise de outras causas de anemia11. Outra estratégia protetora contra a deficiência de ferro e o desenvolvimento da anemia ferropriva é não utilizar o leite de vaca in natura, não fortificado, em pó ou líquido antes dos 12 meses, limitando seu consumo em 500 mL/dia após os 12 meses19,20.

Importante lembrar que no RN a termo e com peso adequado, 80% do ferro é acumulado durante o terceiro trimestre da gravidez. Assim, crianças prematuras e de baixo peso nascem com menor reserva de ferro. Condições maternas como anemia, hipertensão arterial com comprometimento do crescimento intrauterino e diabete melito podem levar a um baixo estoque de ferro tanto nos RN a termo quanto nos prematuros2,32. A suplementação profilática de ferro em doses adequadas na gestante e na lactante é suficiente para elevar a Hb e o estoque de ferro no feto e no lactente, reduzindo, assim, o risco de anemia na criança entre quatro e 23 meses33. Anemia materna favorece anemia no lactente aos seis meses de vida, mesmo em aleitamento materno exclusivo34,35.

Os RN a termo geralmente têm estoques de ferro suficientes até quatro a seis meses de idade2. Portanto, o aleitamento materno exclusivo protege os lactentes da deficiência de ferro e da anemia ferropriva nos primeiros quatro meses de vida. Após essa idade, de acordo com a literatura, observa-se aumento nas taxas de anemia e deficiência de ferro, somando-se a evidências que sustentam o monitoramento dos níveis de ferro em crianças amamentadas exclusivamente, com maiores ganhos de peso a partir dos quatro meses de idade34. A suplementação de ferro também melhora a acuidade visual e os Índices de Desenvolvimento Psicomotor (Escala de Bayley) aos 13 meses. A Academia Americana de Pediatria recomenda que tanto os bebês a termo em aleitamento materno exclusivo quanto aqueles que não estão em aleitamento materno exclusivo, devem receber suplementação de ferro na dose de 1mg de ferro elementar/kg/dia a partir dos quatro meses de vida32. No Brasil, a Resolução - RDC n° 150, de 13 de abril de 2017, define como política pública para prevenção da anemia ferropriva a obrigatoriedade da suplementação de ferro para gestantes, lactantes e lactentes, e a fortificação de alimentos (farinhas de trigo e milho)36.

Profilaxia medicamentosa da deficiência de ferro

Segundo orientação da OMS, para regiões com prevalência de anemia ferropriva superior a 40%, a dose de suplementação profilática com ferro elementar deve ser ajustada à faixa etária. Assim, a OMS recomenda a dose de 10–12,5mg de ferro elementar/dia para crianças entre 6 e 23 meses e de 30mg/dia para crianças entre 24 a 59 meses2,11. Para gestantes, a recomendação profilática é de 40 mg/dia de ferro elementar para mulheres não anêmicas e 60-120 mg/dia para gestantes com anemia, por no mínimo 60 dias37.

A) Recém-nascidos a termo

A idade de início da profilaxia medicamentosa da deficiência de ferro deve ser, conforme o histórico do lactente, aos 90 ou 180 dias de vida e tem como base as seguintes evidências da literatura:

• Condições maternas como anemia, hipertensão arterial com comprometimento do crescimento intrauterino e diabete melito podem levar à diminuição das reservas de ferro também nos RN a termo32.

• Iniciar a suplementação de ferro antes da diminuição do estoque de ferro, uma vez que o aleitamento materno exclusivo protege os lactentes da deficiência de ferro e da anemia ferropriva nos primeiros 90 dias de vida34 e os RN a termo têm estoques de ferro suficientes até quatro a seis meses de idade11,32.

• A suplementação de ferro em crianças entre um e seis meses de idade em aleitamento materno exclusivo resulta em Hb maior aos seis meses de idade quando comparado aos lactentes que não receberam ferro profilático32.

• A quantidade de ferro na fórmula infantil padrão para lactentes a termo é de 12mg/L. Assim, com base em uma ingestão diária padrão de 150mL/kg de leite, os RN recebem 1,8–2,2mg/kg/dia de ferro de baixa biodisponibilidade32.

• Como o desenvolvimento do SNC ocorre de forma substancial nos lactentes, as possíveis sequelas da anemia por deficiência de ferro são mais graves8,38-40, e é dever do pediatra garantir o adequado desenvolvimento neurológico de seus pacientes. Uma vez instalado, o comprometimento cognitivo decorrente da falta de ferro pode não reverter com a reposição de ferro11,32.

B) Recém-nascidos prematuros

A suplementação profilática de ferro em RN prematuros deve ser iniciada aos 30 dias de vida e mantida pelo menos até completar dois anos de idade, com base nos seguintes fatos:

• O depósito de ferro ocorre no terceiro trimestre de gestação32.

• Existe alta demanda de ferro para o crescimento pós-natal41.

• Cerca de 25–85% dos RN prematuros desenvolvem deficiência de ferro, com ou sem anemia42.

• As concentrações de ferro sérico e de ferritina sérica do cordão umbilical são menores nos prematuros quando comparados aos RN a termo43.

• A quantidade de ferro na fórmula infantil padrão para lactentes prematuros é de 14,6mg/L. Mesmo recebendo fórmula enriquecida com ferro, até 14% evoluem com deficiência de ferro no primeiro ano de vida32.

A sobrevida dos RN prematuros de muito baixo peso ao nascer aumentou graças aos avanços da neonatologia, incluindo a terapia com transfusão de concentrado de hemácias que, mesmo com indicação restritiva, pode levar à sobrecarga hepática de ferro leve a moderada41. Não há diretrizes específicas com relação à suplementação de ferro em bebês prematuros com aumento da ferritina sérica. Nossa recomendação é que a avaliação com ferro, ferritina e índice de saturação da transferrina seja feita logo após a alta e, posteriormente, conforme a necessidade. Na dúvida, pode ser encaminhado para o hematologista pediatra.

C) Análise da literatura

Considerando-se a literatura pesquisada, nos lactentes em aleitamento materno exclusivo, sem fatores de risco para deficiência de ferro, pode-se recomendar suplementação profilática com ferro a partir dos 180 dias de vida até o final do segundo ano (Quadro 2, Figura 1). No entanto, se houver fatores de risco, a suplementação profilática com ferro inicia-se aos 90 dias, independentemente do tipo da alimentação (Quadro 3, Figura 1). Lembrando que após os dois anos de idade é importante acompanhar a alimentação como parte da prevenção da anemia carencial ferropriva.





Figura 1. Infográfico: Idade de início de suplementação de ferro medicamentoso para lactentes em amamentação exclusiva, nascidos a termo e com peso adequado (≥2.500g), de acordo com a presença ou ausência de fatores de risco para deficiência de ferro.






Diagnóstico clínico e laboratorial da deficiência de ferro com ou sem anemia

A deficiência de ferro ocorre em três estágios evolutivos. No primeiro ocorre depleção dos estoques de ferro (ferritina), com diminuição dos depósitos de ferro no organismo (fígado, baço e medula óssea). No segundo estágio (deficiência de ferro sem anemia), as reservas de ferro são esgotadas, mas o paciente ainda não manifesta a anemia. No terceiro estágio (anemia ferropriva), após um longo período de deficiência de ferro, ocorre queda na síntese de Hb com consequente anemia microcítica e hipocromica45.

As manifestações clínicas da deficiência de ferro ocorrem nos três estágios da doença. Porém, é na anemia ferropriva que as repercussões clínicas como palidez, apatia, cansaço e irritabilidade são mais frequentes2,46. Para evitar as complicações causadas pela deficiência crônica do ferro, devemos prevenir a sua falta nas crianças. Exames laboratoriais específicos oferecem diagnóstico para cada um dos três estágios da deficiência de ferro (Quadro 4)2,47-49. A ferritina sérica deve ser avaliada em função da presença ou não de infecção e/ou inflamação para definir deficiência de ferro (Quadro 5)50.







Em pediatria, o valor normal da Hb e o valor de Hb considerado como anemia variam com a faixa etária51,52. A avaliação dos reticulócitos (células vermelhas imaturas sem núcleo) também auxilia no diagnóstico e a contagem absoluta de reticulócitos realizada por citometria de fluxo é mais exata do que a contagem manual (valor normal 0,5-1,5%). Reticulocitose sugere hemólise (aumento da eritropoese) e reticulocitopenia sugere hipoplasia/aplasia de medula óssea (falha de produção). A eritropoese na deficiência de ferro ainda pode ser avaliada pelo volume reticulocitário médio e pela fração de reticulócitos imaturos53. O conteúdo de Hb dos reticulócitos (CHr) fornece de forma indireta o ferro disponível para a produção dos eritrócitos na medula óssea e, portanto, sua diminuição é um forte indicador de deficiência de ferro54. Na Tabela 1 estão discriminados os valores da média e do limite inferior da normalidade para Hb, hematócrito (Ht), volume corpuscular médio (VCM) e concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) de acordo com a idade e o sexo, e na Tabela 2 os valores automatizados para contagem de reticulócitos, fração de reticulócitos imaturos e volume reticulocitário médio.







A deficiência de ferro deve ser avaliada com pelo menos dois parâmetros além da Hb49. A OMS avalia o estado do ferro nas populações com Hb e ferritina sérica e/ou receptor da transferrina2. A Academia Americana de Pediatria recomenda investigar deficiência de ferro a partir de 12 meses de vida ou, nas crianças de risco para deficiência de ferro, a qualquer momento, sendo o diagnóstico feito com Hb, ferritina sérica e proteína C-reativa (PCR) ou CHr32.

Na necessidade de diagnóstico diferencial ou quando não houver resposta ao tratamento com ferro, outros exames devem ser avaliados. Com o teste do pezinho (triagem neonatal) é possível descartar doença falciforme e deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD). Vale ressaltar que a talassemia menor, diagnóstico diferencial da anemia ferropriva, não é identificada na triagem neonatal e necessita da eletroforese de hemoglobina para o seu diagnóstico. Outras causas de anemia hipocrômica microcítica nas crianças são anemia da infecção/inflamação, deficiência de cobre, anemia sideroblástica e anemia ferropriva refratária ao ferro (IRIDA, iron refractory iron deficiency anemia). Para o diagnóstico da anemia deve-se usar o valor de referência dos parâmetros do hemograma para cada idade (Tabela 1). Uma vez definido o diagnóstico de deficiência de ferro ou de anemia ferropriva, o tratamento deve ser imediato, com o melhor sal disponível, controle adequado e pelo tempo necessário.

A) Análise da literatura

Considerando-se a literatura pesquisada, deve-se realizar a investigação laboratorial da deficiência de ferro com ou sem anemia com 12 meses de vida, uma vez que a partir do 6º mês as reservas de ferro já se esgotaram e passam a depender da oferta alimentar e da suplementação profilática, que nem sempre são adequadas. Nas crianças de risco para deficiência de ferro (Quadro 6), a investigação deve ser feita no 4º mês de vida. As crianças devem ser constantemente monitoradas para possíveis causas de deficiência de ferro, especialmente se não fazem a profilaxia adequada com ferro, se tem infecções de repetição, se estão irritadas ou se dormem muito.




No Quadro 6, estão as situações de risco que podem predispor o lactente a apresentar deficiência de ferro44.

Para otimizar o custo e a necessidade de padronização dos exames diagnósticos para a identificação da deficiência de ferro sem anemia, onde a Hb é normal, pelo menos os seguintes exames são necessários:

1. Hemograma: avaliação da Hb, índices hematimétricos (VCM, HCM, RDW) e morfologia dos glóbulos vermelhos. Na anemia ferropriva observam-se hemácias hipocrômicas (HCM diminuído) e microcíticas (VCM diminuído), anisocromia (variação na quantidade de palidez no centro dos glóbulos vermelhos), anisocitose (variação no tamanho dos glóbulos vermelhos), eliptócitos (glóbulos vermelhos com forma ovalada), hemácias em alvo (zona de palidez no centro do glóbulo vermelho), pontilhado basófilo (ribossomos agregados) e corpúsculos de Howell-Jolly (restos de núcleo) na forma grave51.

2. Ferritina sérica: seu uso como marcador da fase de depleção dos estoques é essencial porque a intervenção nesta fase pode prevenir os déficits cognitivos.

3. Proteína C-reativa: para identificar processo infeccioso, uma vez que a ferritina é uma proteína inflamatória inespecífica.

Se houver necessidade de maior investigação da causa da anemia, o paciente deve ser encaminhado para o médico hematologista pediatra.

Tratamento da anemia ferropriva

O planejamento do tratamento da anemia ferropriva deve ser pautado na confirmação diagnóstica e da etiologia da anemia, seguida pela correção da causa primária e uso do ferro oral (dose de 3 a 6mg de ferro elementar/kg/dia), fracionado ou em dose única, antes das refeições, por seis meses. Em pacientes desnutridos graves, a dose do ferro oral deve ser de 3mg de ferro elementar/kg/dia55. A adição de vitamina C, através de suplementos ou oferta de suco, pode aumentar a absorção do ferro, nos casos de usar o sal ferroso ou outros sais de ferro47,56. O controle do tratamento deve ser realizado com hemograma após 30-45 dias do início do tratamento, quando se espera aumento da Hb em pelo menos 1,0g/dL57. Caso não ocorra esse aumento da Hb, deve-se identificar a causa da não resposta. A confirmação do sucesso terapêutico se dará com a normalização da Hb, do VCM, do HCM e da ferritina sérica, cuja dosagem deve ser realizada ao final do 6º mês de tratamento para garantir que a reposição dos estoques de ferro tenha ocorrido58.

É importante lembrar que a dose de ferro depende do sal utilizado no tratamento. Assim, o cálculo da dose do ferro elementar não é igual para os diferentes compostos de ferro disponíveis comercialmente. A sua escolha deve levar em consideração os padrões de absorção de cada sal, o grau de resposta em relação ao tempo de tratamento e a menor ocorrência de eventos adversos (EA). Sugere-se o uso de sais quelatos-bisglicinatos ou ferro polimaltosado, tanto para o tratamento da anemia ferropriva quanto nos programas de suplementação profilática, com o objetivo de reduzir os EA do ferro que causam a baixa adesão ao programa. Na falta de acesso aos sais férricos, o sulfato ferroso é a medicação de escolha, com monitoramento da adesão ao programa devido à alta porcentagem de EA, mesmo em doses baixas.

Portanto, ao prescrever a dose profilática ou terapêutica do ferro, deve-se conferir na bula da medicação escolhida qual é a quantidade em mg de ferro elementar e o equivalente em gotas ou mL para que o cálculo da dose seja correto. O sulfato ferroso disponível no Sistema Único de Saúde (SUS) varia muito na concentração de ferro. Como exemplo, o frasco comprado pode ter em 1 gota 0,56mg de ferro elementar e, em outra compra, o frasco pode ter 0,90mg de ferro elementar em 1 gota.

O ferro não deve ser prescrito na vigência de infecção porque sua absorção intestinal fica diminuída. Caso o paciente esteja internado, deve-se lembrar de prescrever o ferro na alta.

A orientação para os pais e o correto manejo dos EA do ferro são fundamentais para a adesão ao tratamento. Os principais EA do sulfato ferroso são náusea, pirose, epigastralgia, diarreia, constipação e manchas nos dentes. Como estratégias para melhorar a adesão ao tratamento, caso o paciente tenha EA, temos58:

• Fracionar a dose total diária recomendada em duas ou três tomadas;

• Administrar a medicação durante ou após as refeições, lembrando que nessa situação o tratamento será por tempo maior porque a absorção do ferro é menor;

• Iniciar a terapia com dose menor que a preconizada, aumentando gradativamente conforme a tolerância do paciente e

• Trocar a medicação por outra base de ferro.

A) Anemia Ferropriva sem resposta ao tratamento

Na falta da resposta esperada ao tratamento da anemia ferropriva, deve-se avaliar a correta adesão ao tratamento (administração correta da medicação, aceitação da medicação pelo paciente, falta de adesão pelos EA como fezes e/ou dentes escuros e/ou dor abdominal) antes de mudar a medicação. Além do tratamento com ferro via oral, a reposição de ferro de forma intravenosa é recomendada em casos excepcionais, como na hospitalização por anemia grave após falha terapêutica do tratamento oral, necessidade de reposição de ferro por perdas sanguíneas, doenças inflamatórias intestinais, quimioterapia ou diálise ou após cirurgias gástricas com acometimento do intestino delgado, devendo sempre ser solicitada avaliação do hematologista pediatra experiente55.


CONCLUSÃO

O pediatra deve estar atento para a importância da anemia ferropriva no Brasil, o que requer maior cuidado com as crianças para prevenir a deficiência de ferro, principalmente em fases iniciais da vida. Desse modo, evitamos consequências de longo prazo dessa carência, com repercussões negativas no neurodesenvolvimento infantil. Os pais devem ser conscientizados sobre a importância da profilaxia e do tratamento adequado da carência nutricional do ferro. Ações desenvolvidas na puericultura devem ser incentivadas para reduzir os elevados índices de prevalência da anemia e da deficiência de ferro na infância. Dessa forma, justifica-se o lema: ANEMIA FERROPRIVA, MAIS DO QUE UMA DOENÇA, UMA URGÊNCIA MÉDICA…

Participantes da discussão que elaboraram o Consenso Anemia Ferropriva: Membros dos Departamentos Científicos de Hematologia e Hemoterapia e de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria gestão 2019/2021: Carlos Alberto Nogueira-de-Almeida, Cecilia Fernandes Lorea,  Clarissa Ferreira Dametto, Elza Daniel de Mello, Fernanda Luisa Ceragioli Oliveira, Hélcio de Sousa Maranhão, Isa Menezes Lyra, Joel Alves Lamounier, Josefina Aparecida Pellegrini Braga, Junaura Rocha Barretto, Liane Esteves Daudt, Lisandro Lima Ribeiro, Mauro Fisberg, Mônica de Araújo Moretzsohn, Mônica Lisboa Chang Wayhs, Pablo Santiago, Paulo Ivo Cortez de Araújo, Paulo José Medeiros de Souza Costa, Rosana Cipolotti, Sandra Regina Loggetto Tulio Konstantinyer, Virginia Resende Silva Weffort.


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1. Instituto PENSI, Fundação José Luiz Egydio Setubal - Sabará Hospital Infantil. - São Paulo – São Paulo - Brasil
2. Escola Paulista de Medicina, Pediatria. Disciplina Nutrologia - São Paulo – São Paulo - Brasil
3. Universidade Federal de São Joao del Rei, Pediatria - São João del-Rei - Minas Gerais - Brasil
4. Universidade Federal de São Carlos, Pediatria - São Carlos – São Paulo - Brasil
5. Escola Paulista de Medicina, Pediatria. Disciplina de Hematologia - São Paulo – São Paulo - Brasil
6. Universidade Federal do Triangulo Mineiro, Pediatria - Uberaba – Minas Gerais - Brasil

Endereço para correspondência:

Virginia Resende Silva Weffort
Universidade Federal do Triangulo Mineiro, Pediatria
Av. Frei Paulino, s/n - Nossa Sra. da Abadia
Uberaba - MG, Brasil. CEP: 38025-440
E-mail: virginiaweffort@gmail.com

Data de Submissão: 16/04/2023
Data de Aprovação: 07/07/2023