Artigo Original - Ano 2019 - Volume 9 - Número 2

Anemia em prematuros no primeiro ano

Anemia among premature infants in the first year
Anemia em prematuros no primeiro ano

RESUMO

OBJETIVO: Analisar os níveis de hemoglobina de prematuros em seu primeiro ano e fatores associados.
MÉTODOS: Estudo transversal de dados de prematuros acompanhados em centro de referência (n = 93) entre setembro de 2010 e dezembro de 2015. Desfecho: níveis de hemoglobina no primeiro ano. Realizaram-se análise descritiva, testes de comparações e regressão linear múltipla, visando estimar a influência de fatores socioeconômicos, perinatais e do período de acompanhamento ambulatorial sobre os níveis de hemoglobina.
RESULTADOS: A baixa escolaridade materna se associou a menores níveis de hemoglobina, contribuindo com 8,7% da sua variação. A anemia ocorreu em 25,8% dos prematuros, com hemoglobina mediana de 10,2g/dL (9,4-10,6). 37,8% das mães tinha baixa escolaridade. Estavam em aleitamento materno na primeira consulta 82,8% dos prematuros, cuja duração mediana foi 5 meses. 64,6% dos prematuros usaram leite de vaca in natura no primeiro ano.
CONCLUSÕES: Os menores níveis de hemoglobina entre os prematuros se associaram em parte à menor escolaridade materna. A prevalência de anemia entre os prematuros foi relevante e também se destacaram o curto tempo de aleitamento materno e o uso de leite de vaca no primeiro ano. Os resultados subsidiarão estratégias voltadas para as mães de menor escolaridade, estimulando o aleitamento materno, a alimentação complementar adequada e a suplementação de ferro e desencorajando a utilização do leite de vaca no primeiro ano.

Palavras-chave: prematuro, anemia ferropriva, deficiência de ferro.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To analyze hemoglobin levels of premature infants in their first year and associated factors.
METHODS: A cross-sectional study of preterm follow-up data at a reference center (n = 93) between September 2010 and December 2015. Outcome: hemoglobin levels in the first year. Descriptive analysis, comparison testes and multiple linear regression were performed to estimate the influence of socioeconomic, perinatal and ambulatory follow-up on hemoglobin levels.
RESULTS: Low maternal schooling was associated with lower levels of hemoglobin, contributing with 8.7% of its variation. Anemia occurred in 25.8% of premature infants, with a median hemoglobin of 10.2g/dL (9.4-10.6). 37.8% of mothers had low schooling. 82.8% of the preterm infants were breastfed at the first consultation, mean median duration was 5 months. 64.6% of premature infants used cow’s milk in natura in the first year.
CONCLUSIONS: Lower hemoglobin levels among preemies were associated in part with lower maternal schooling. The prevalence of anemia among preterm infants was relevant and it is also the first time of breastfeeding and the use of cow’s milk in the first year. The results will subsidize strategy aimed at mothers of lower schooling, stimulating breastfeeding, supplementary feeding and iron supplementation and discouraging the use of cow’s milk in the first year.

Keywords: infant, premature, anemia, iron-deficiency.


INTRODUÇÃO

A anemia é um problema de saúde pública e as crianças nascidas prematuramente estão sob maior risco da doença, fato corroborado por estudos que evidenciam anemia em 26,5% a 34,5% dos prematuros1-3. As deficiências de micronutrientes se originam em um amplo contexto, e sua ocorrência está determinada não somente pelos fatores biológicos, mas também pelas condições socioeconômicas e culturais4,5.

Os prematuros encontram-se sob esse risco pelo fato de possuírem baixas reservas, por serem expostos a um ambiente que exacerba as carências nutricionais, pelas menores taxas de sucesso de suas mães no aleitamento, pelas lacunas no conhecimento das suas necessidades nutricionais e pela necessidade de seguimento e atenção diferenciados a serem realizados por uma equipe de saúde multiprofissional1,6,7.

Com base nessas premissas, o presente estudo teve como objetivo analisar os fatores que influenciam nos níveis de hemoglobina no primeiro ano de vida de prematuros.


MÉTODOS

Trata-se de estudo transversal aninhado a uma coorte a partir de dados obtidos de prontuários dos prematuros acompanhados no Centro Estadual de Atenção Especializada (CEAE), em Viçosa-MG, cadastrados de setembro de 2010 até dezembro de 2015. Os prontuários de atendimento do CEAE são semiestruturados, fato que possibilitou obtenção de dados de forma confiável para o presente estudo.

Características da população e local do estudo

O Hospital São Sebastião (HSS), onde ocorrem todos os nascimentos de Viçosa e região de saúde, é referência para gestação de alto risco desde 2009, possui banco de leite humano desde 2005 e unidade de terapia intensiva neonatal desde 2004.

O CEAE é o único serviço de referência para atendimento a prematuros de Viçosa e região de saúde, atendendo 20 municípios de pequeno porte e uma população de cerca de 227.203 pessoas. O número anual de nascidos vivos no município de Viçosa variou no período entre 632 e 959 e as taxas anuais de prematuridade variaram entre 8,8 e 9,9%.

O seguimento da atenção à saúde dos prematuros é realizado pela equipe multiprofissional - composta por profissionais das áreas de Pediatria, Enfermagem, Nutrição, Psicologia, Fisioterapia e Assistência Social - e tem convênio com a Universidade Federal de Viçosa (UFV). No momento da alta hospitalar do HSS, todos os prematuros são encaminhados ao CEAE para acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. O CEAE foi inaugurado em setembro de 2010 e totalizou 190 prematuros acompanhados até dezembro de 2015, cujo ingresso anual variou de 18 (período próximo à inauguração) a 66 pacientes.

Critérios de inclusão e exclusão

Foram critérios de inclusão para a pesquisa: nascer no HSS com idade gestacional (IG) inferior a 37 semanas, independentemente do peso de nascimento, manter acompanhamento no CEAE, apresentar registro de valor de hemoglobina referente ao segundo semestre de IGC e completar o acompanhamento ambulatorial até o mínimo de um ano de IGC. Foram critérios de exclusão: prontuários ou dados de hemoglobina não encontrados, malformações graves ou anemias hemolíticas.

Variáveis do estudo

Prematuro: todo recém-nascido com IG inferior a 37 semanas. Idade cronológica (ICR): definida como a idade pós-natal. IG corrigida para a prematuridade (IGC): diferença entre a idade gestacional ao nascimento e tempo de duração médio de uma gestação a termo (40 semanas)8,9.

Variáveis sociodemográficas: idade materna e paterna, escolaridade materna e paterna (até o ensino fundamental e a partir deste) e renda familiar em salários mínimos (SM; < 2 SM e ≥ 2 SM)10. Variáveis do período pré-natal e perinatal: tipo de parto, sexo, internação na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN), IG (em semanas e categorizada em < 28 semanas, 28-31 semanas e ≥ 32 semanas para análise descritiva; < 32 semanas ou ≥ 32 semanas para a estatística inferencial), peso ao nascer (PN; em gramas e categorizado em < 1000g, 1000-1499g, 1500-2499g e ≥ 2500g para a análise descritiva; < 1500g e ≥ 1500g para a estatística inferencial). A adequação do PN para a IG baseou-se nas curvas Fenton e foi categorizada em pequeno para a IG (PIG; valores < percentil 10) e não PIG (valores acima do percentil 10)8,11.

A alimentação na primeira consulta foi categorizada em aleitamento materno (AM; considerando aleitamento materno exclusivo ou complementado) e alimentação artificial (AA)12. Registrou-se a duração total do AM, considerando a IGC em meses. O termo “leite de vaca” se referiu ao leite de vaca in natura e não à fórmula infantil. As suplementações de ferro e polivitamínico seguiram as recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria13, com ajustes das doses diárias para o peso corporal nos momentos das consultas, de periodicidade mensal. Registraram-se a ICR de início do uso de ferro e polivitamínico. A suplementação de zinco não foi analisada por ter sido implementada em 2014. Documentou-se também a ocorrência de internação hospitalar.

O período avaliado foi o primeiro ano de idade gestacional corrigida (IGC) dos prematuros. Para este período, a rotina do serviço prevê coletas de amostras de sangue para exames laboratoriais no primeiro e segundo semestres ou de acordo com a necessidade. A análise dos níveis de hemoglobina (Hb) e prevalência de anemia considerou o segundo semestre de IGC, a partir dos seis meses de ICR, por existirem valores de referência a partir dessa idade e para evitar interferências da anemia da prematuridade. Assim, a anemia foi caracterizada pelo valor de Hb inferior a 11,0g/dL4,14.

Análise estatística

O tamanho mínimo da amostra foi definido utilizandose o coeficiente de variação obtido no presente estudo para a variável níveis de hemoglobina (10,8%), considerando-se 10% de variação em torno da média, obtendo-se o tamanho amostral mínimo de 24 indivíduos para que as diferenças fossem observadas com o nível de significância de 5%15.

Para análise descritiva, as variáveis quantitativas do estudo foram apresentadas em média, desvio-padrão, mediana e intervalo interquartílico, de acordo com a distribuição paramétrica ou não paramétrica, que foi verificada pelo teste Kolmogorov-Smirnov. As variáveis qualitativas foram descritas em valores absolutos e percentuais, considerando-se os dados válidos.

Realizou-se análise comparativa entre os prematuros incluídos e não incluídos no estudo pelo teste do Qui-quadrado de Pearson, teste t de Student ou teste Mann-Whitney. Os valores medianos de hemoglobina dos prematuros do estudo foram comparados de acordo com as variáveis explicativas pelos testes Mann-Whitney e correlação de Spearman.

A análise de regressão linear múltipla foi aplicada para estimar a influência das variáveis explicativas na variação dos níveis de hemoglobina no primeiro ano de prematuros. Foi realizada a transformação logarítmica da variável dependente (hemoglobina), que não apresentava distribuição paramétrica. Foram incluídas nas análises de regressão, primeiro univariada e depois multivariada, as variáveis explicativas que apresentaram p < 0,20. O modelo final contemplou as variáveis significantes no nível de 0,05.

Foi testada a multicolinearidade pelo variance inflation factor (VIF) e pelo teste de Durbin-Watson e a análise dos resíduos por meio de valores preditos. Utilizaram-se os softwares Excel (versão 2010; Microsoft Office), Stata 9.1 e IBM-SPSS (versão 23.0) para a elaboração do banco de dados, codificação, digitação e análises estatísticas dos dados.

Aspectos éticos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Viçosa (CAAE 19676613.5.0000.5153) e integra o projeto “Crescimento, desenvolvimento e morbidades de lactentes e pré-escolares pré-termo ou com baixo peso ao nascimento”. Este estudo está de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadas de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos, em atenção à Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério de Saúde, Brasília, DF. Foram garantidos o sigilo e a confidencialidade das informações de todos os participantes da pesquisa.


RESULTADOS

Dos 190 prontuários cadastrados, não foram encontrados sete. Destes, foram excluídos 90 prontuários, por não terem registro dos valores de hemoglobina para o segundo semestre de IGC ou por não terem completado o acompanhamento ambulatorial até o mínimo de um ano de IGC. Foram elegíveis os dados de 93 prematuros para o estudo.

Ao fazer a análise comparativa entre os prematuros incluídos e não incluídos no estudo, observamos que não houve diferenças entre suas características sociodemográficas, perinatais e no período de acompanhamento ambulatorial, à exceção do menor uso de alimentação artificial pela população do estudo na primeira consulta ambulatorial (Tabela 1), evitando-se assim viés de seleção para o presente estudo.




Na população de estudo, o valor mediano de hemoglobina foi 11,6g/dL (10,8-12,3). A anemia ocorreu em 25,8% dos prematuros (n = 24) e este grupo apresentou hemoglobina mediana de 10,2g/dL (9,4-10,6). Entre os prematuros que não apresentaram anemia, a hemoglobina mediana foi 11,9g/dL (11,6-12,3).

Observou-se que as idades médias materna e paterna foram, respectivamente, 26 e 29 anos. Quanto à escolaridade, não completaram o ensino fundamental 37,8% e 55,0% das mães e pais, respectivamente. A renda familiar de 54,3% das famílias era inferior a dois salários mínimos.

Dos prematuros, 52,7% eram do sexo masculino e 19,4% nasceram PIG. Nasceram com menos de 28 semanas, entre 28-31 semanas e ≥ 32 semanas, respectivamente, 7,5% (n = 7), 18,3% (n = 17) e 74,2% (n = 69) dos prematuros. O peso ao nascer foi inferior a 1000g, entre 1000-1499g, entre 1500-2499g e ≥ 2500g, em, respectivamente, 6,5% (n = 6), 20,4% (n = 19), 52,7% (n = 49) e 20,4% (n = 19) dos prematuros. Após testes de comparações entre os estratos, a IG e o PN foram dicotomizados em < 32 semanas e ≥ 32 semanas e < 1500g e ≥ 1500g para prosseguir com a análise inferencial.

A primeira consulta ambulatorial no serviço de referência ocorreu às 41 semanas medianas. O início de utilização de ferro e polivitamínico ocorreu por volta de um mês de ICR. Estavam em aleitamento materno na primeira consulta 82,8% dos prematuros, cuja duração mediana foi de 5 meses. Deve ser ressaltado que 64,6% dos prematuros fizeram uso do leite de vaca em seu primeiro ano.

De acordo com os dados da Tabela 2, associaram-se aos menores níveis de hemoglobina as menores escolaridades materna e paterna, IG superior a 32 semanas e uso de leite de vaca no primeiro ano.




No intuito de estimar a influência das variáveis explicativas na variação dos níveis de hemoglobina dos prematuros, as que apresentaram valor de p < 0,20 nos testes de comparações foram submetidas à análise de regressão linear univariada e, aquelas que mantiveram valor de p < 0,20, foram incluídas no modelo de regressão linear múltipla (Tabela 3).




No modelo final, a baixa escolaridade materna se associou aos menores níveis de hemoglobina, contribuindo com 8,7% da variação dos níveis de hemoglobina no primeiro ano de IGC de prematuros (Tabela 4). Os valores de VIF=1,000, do teste de Durbin-Watson=1,622 e a análise dos resíduos indicaram que o modelo foi bem ajustado e que não houve multicolinearidade ou heterocedasticidade dos dados.




DISCUSSÃO

Internação em UTIN 0,178 -0,009;0,097 0,105 Peso ao nascer 0,071 -0,040;0,078 0,52 No estudo, a prevalência de anemia entre os prematuros Idade gestacional 0,142 -0,021;0,100 0,199 no primeiro ano de vida foi relevante (25,8%). Estudos brasileiros demonstram, entre prematuros de muito baixo peso ao nascer, taxas de anemia entre 26,5% e 34,5%2,3. A anemia é um problema de saúde pública e os prematuros estão sob maior risco de apresentarem deficiência de ferro em diferentes estágios1.

Diversos fatores se associam à sua ocorrência: suas baixas reservas1, a exposição ao ambiente que exacerba as existentes carências nutricionais após o pinçamento do cordão umbilical, as menores taxas de sucesso de suas mães no aleitamento16, as lacunas no conhecimento das suas necessidades nutricionais6 e a necessidade de seguimento e atenção diferenciados pela equipe de saúde nos diversos níveis de atenção7. Um dos fatores que deve ser destacado como influência à ocorrência de anemia entre os prematuros é a baixa adesão à suplementação preconizada. Esse efeito é demonstrado em coorte realizada com os prematuros do serviço, entre os quais a baixa adesão à suplementação se associa à chance 2,5 vezes maior para a ocorrência de anemia17.

No presente estudo, a baixa escolaridade materna se associou aos menores níveis de hemoglobina, contribuindo com 8,7% da sua variação no primeiro ano de IGC de prematuros. É demonstrada na literatura a associação entre baixa escolaridade materna e anemia18. A maior escolaridade se relaciona a maior renda e disponibilidade de alimentos no domicílio, sobretudo os ricos em ferro, além de maior acesso aos serviços de saúde. Soma-se ainda o fato do maior nível de instrução contribuir para a melhor compreensão dos cuidados infantis e, assim, melhor oferta nutricional. Portanto, a menor escolaridade se porta como possível fator de risco para anemia19-21.

Estudo prévio realizado com prematuros do serviço em seus primeiros seis meses demonstra a associação entre baixa escolaridade materna e baixa adesão à suplementação de ferro, impactando na ocorrência de anemia17. As deficiências de micronutrientes têm sua gênese em um amplo contexto, no qual a sua ocorrência está determinada não somente pelos fatores biológicos, mas também pelas condições socioeconômicas e culturais vigentes4,5.

Sob esse aspecto, destaca-se a necessidade dos profissionais de saúde trabalharem estratégias de educação em saúde voltadas para as mães de menor escolaridade, intensificando a prática de suplementação de ferro aos prematuros13. A capacitação, cooperação e motivação dos profissionais de saúde são fatores capazes de influenciar positivamente as mães de menor escolaridade13,22.

Em nosso estudo, apesar de 82,8% dos prematuros estarem em aleitamento materno na primeira consulta, a sua duração mediana foi de 5 meses. Deve ser ressaltado que 64,6% dos prematuros fizeram uso do leite de vaca no primeiro ano e que todos os prematuros que desenvolveram anemia no primeiro ano utilizaram leite de vaca.

Deve-se atentar para a realidade do desmame precoce do prematuro, apesar do reconhecido benefício do leite materno para as crianças. Já existem evidências de que as taxas de sucesso no aleitamento materno são menores em mães de prematuros, o que ocorre por diversos fatores, como a imaturidade gástrica, incoordenação das funções de sucção-deglutição-respiração e hospitalização prolongada23-25.

Com a interrupção do aleitamento materno, as fórmulas lácteas surgem como alternativas ao leite materno, contudo, observa-se que, muitas vezes, por questões socioeconômicas, o leite de vaca é iniciado ainda no primeiro ano26. É fato que o consumo de leite de vaca favorece o desenvolvimento de anemia quando comparado ao aleitamento materno, por sua pior biodisponibilidade e por causar sangramentos gastrointestinais27-29. Também é demonstrado na literatura o fator protetor do aleitamento materno exclusivo em comparação ao aleitamento misto19.

Como limitações do estudo, apresentamos o desenho transversal, que é sujeito a vieses de informações e possibilita somente avaliar prevalências e associações, não permitindo estabelecer relação causal. Além disso, somente 8,7% da variação dos níveis de hemoglobina de prematuros foram explicadas pelo estudo. Não pudemos avaliar outros fatores que podem impactar nos valores de hemoglobina e anemia, como a idade de introdução da alimentação complementar, o consumo adequado de carnes e outros alimentos fontes de ferro e a adesão à suplementação de micronutrientes.

Como pontos fortes, destacamos o adequado tamanho amostral e a ausência de viés de seleção demonstrada por não haver diferenças significativas entre as características da população estudada e dos prematuros excluídos, o que permite fazer inferências a outras populações de prematuros e, consequentemente, nortear ações de saúde.

Pode-se concluir que, no estudo, os menores níveis de hemoglobina entre os prematuros foram em parte explicados pela menor escolaridade materna. A prevalência de anemia entre os prematuros foi relevante e também se destacaram o curto tempo de aleitamento materno e o uso de leite de vaca no primeiro ano.

Pretendemos, a partir dos resultados, fomentar a adoção de estratégias educativas voltadas para as mães menor escolaridade na rede de assistência à saúde, buscando fortalecer o vínculo entre as famílias dos prematuros e as unidades de saúde em todos os níveis de atenção. As estratégias a serem adotadas para a prevenção da anemia ferropriva compreendem o estímulo ao aleitamento materno, a introdução adequada da alimentação complementar, o combate à utilização do leite de vaca no primeiro ano, e a intensificação da prática de suplementação de ferro aos prematuros.


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1. Residente de Pediatria, Departamento de Medicina e Enfermagem, Universidade Federal de Viçosa (UFV), Viçosa, MG, Brasil
2. Acadêmica de Medicina, Departamento de Medicina e Enfermagem, Universidade Federal de Viçosa (UFV), Viçosa, MG, Brasil
3. Professora Adjunta I, Departamento de Medicina e Enfermagem, Universidade Federal de Viçosa (UFV), Viçosa, MG, Brasil
4. Departamento de Medicina e Enfermagem. Universidade Federal da Viçosa (UFV). Viçosa, MG, Brasil

Endereço para correspondência:
Gabriela Miranda Mendes
Universidade Federal de Viçosa (UFV) - Viçosa (MG), Brazil
Avenida P. H. Rolfs, s/n, Campus Universitário
CEP: 36570-900 - Viçosa (MG), Brasil
E-mail: gabimm@msn.com

Data de Submissão: 24/07/2017
Data de Aprovação: 30/10/2017