ISSN-Online: 2236-6814

https://doi.org/10.25060/residpediatr



Artigo Original - Ano 2022 - Volume 12 - Número 4

Fatores de risco relacionados à falha de extubação em unidade de terapia intensiva pediátrica

Risk factors associated with extubation in a pediatric intensive care unit

Haroldo Teófilo de-Carvalho1,2; José Roberto Fioretto1; Lívia Thomazi1; Mário Ferreira Carpi1; Rossano Cesar Bonatto1; Beatriz Aveiro Santos1; Joelma Gonçalves Martin1; Fábio Joly Campos1

RESUMO

INTRODUÇÃO: A ventilação mecânica é o suporte ventilatório utilizado para manter a função pulmonar enquanto a causa da intubação é revertida, e tem contribuído muito para o aumento da sobrevida nas unidades de terapia intensiva, entretanto, a necessidade de intubação orotraqueal, sobretudo por períodos prolongados, trouxe consigo preocupações quanto à falha na retirada desse suporte. A falha de extubação é um problema em todo mundo, e a busca por preditores, fatores de risco e terapias capazes de preveni-la tem mobilizado inúmeros grupos de pesquisa.
OBJETIVO: Apresentamos os resultados de um estudo observacional realizado em unidade de terapia intensiva pediátrica durante um ano, que teve como objetivo identificar os fatores de risco relacionados à falha de extubação em crianças e adolescentes ventilados mecanicamente por pelo menos 48 horas.
MÉTODOS: Foram incluídas 85 crianças entre 29 dias e 15 anos de idade, das quais 11 (12,9%) necessitaram reintubação.
RESULTADOS: Em nossa amostra, os fatores de risco encontrados foram idade inferior a 3 meses [OR: 2,71], ventilação mecânica por mais de 15 dias [OR: 7,30], vítimas de choque [OR: 2,45], vítimas de parada cardiorrespiratória [OR: 8,0] e aqueles que foram submetidos a trocas de cânulas de intubação [1,97].
CONCLUSÃO: Essas condições aumentaram o risco de falha de extubação em nossa amostra.

Palavras-chave: Pediatria, Fatores de Risco, Extubação, Ventilação Pulmonar, Criança, Adolescente.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Mechanical changes are the ventilatory support used to maintain lung function while the cause of intubation is reversed, and it has greatly contributed to increased survival in intensive care units, however, the need for orotracheal intubation, especially for prolonged periods, brought concerns about the failure to withdraw this support. Extubation failure is a worldwide problem, and a search for predictors, risk factors and therapies capable of preventing it has mobilized research groups. Objectives: We present the results of an observational study carried out in a pediatric intensive care unit for one year, which aimed to identify risk factors related to extubation failure in children and adolescents mechanically ventilated for at least 48 hours.
METHODS: Eighty-five children aged between 29 days and 15 years of age were included, of which 11 (12.9%) required reintubation.
RESULTS: In our sample, the risk factors found were age less than 3 months [OR: 2.71], mechanics for more than 15 days [OR: 7.30], fatal from shock [OR: 2.45], fatal of cardiorespiratory arrest [OR: 8.0] and those who were drilled to intubation cannula changes [1.97].
CONCLUSION: These conditions increased the risk of extubation failure in our sample.

Keywords: Pediatrics, Risk Factors, Extubation, Ventilation, Child, Adolescent.


INTRODUÇÃO

A ventilação mecânica tem contribuído muito para o aumento da sobrevida nas unidades de terapia intensiva pediátricas e neonatais. Cerca de 40% das crianças admitidas nessas unidades serão intubadas e ventiladas artificialmente e até 20% delas terão falha de extubação, com consequente aumento no tempo de internação hospitalar, no risco de complicações e morte1-6.

A falha de extubação é definida como sendo a necessidade de reintrodução do tubo orotraqueal para retomar a ventilação mecânica em pacientes extubados há menos de 48 horas6,7, podendo ser, na maioria das vezes, resultado de edema da laringe, insuficiência muscular, disfunção cardiovascular, distúrbios acidobásicos ou doença pulmonar residual8-10.

Muitos pesquisadores têm buscado estabelecer os preditores de falha de extubação, seus fatores de risco e terapias capazes de preveni-la. Os resultados encontrados são os mais variados, diante da heterogeneidade dos pacientes quanto a idade, causas de intubação, número de tentativas, tamanho das cânulas, parâmetros e modos ventilatórios utilizados, estado hemodinâmico e nutricional e valores dos gases arteriais1,2,7,10-12.

O estudo teve como objetivo identificar os possíveis fatores de risco relacionados à falha de extubação em crianças e adolescentes com idade entre 29 dias e 15 anos, intubados e submetidos a ventilação mecânica por mais de 48 horas.


MÉTODOS

Trata-se de estudo observacional autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (Número do Parecer: 2.339.445), realizado na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu / UNESP entre 01 de setembro de 2017 e 31 de agosto de 2018, incluindo pacientes de 28 dias a 15 anos de idade submetidos a ventilação mecânica por 48 horas ou mais.

Foram excluídos do estudo os portadores de traqueostomia, anomalias de vias aéreas superiores, portadores de laringotraqueomalácia, portadores de doenças neuromusculares, aqueles que apresentaram extubação acidental sem necessidade de reintubação e os que estavam em tratamento prévio com esteroides ou imunossupressores.

Após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelos responsáveis, foi aplicado um formulário para identificar:


• Perfil demográfico (idade, sexo, raça e peso);
• Hipótese diagnóstica de admissão;
• Escore de gravidade PRISM (Pediatric Risk Index Score for Mortality);
• Causas da intubação;
• Diagnósticos e disfunções que surgiram durante a internação na UTIP;
• Resultados dos gases arteriais colhidos diariamente;
• Parâmetros ventilatórios diários.


Os pacientes foram acoplados a aparelhos da marca Hamilton (Hamilton Medical AG – Suíça) modelos Raphael Color, Galileu Gold ou G5, ventilados em modos com controle de pressão, volume, ou duplo controle (Volume Controlado Pressão Regulada - PRVC), conforme rotina da unidade. Diariamente, foi aplicada a escala de Comfort para avaliar a sedoanalgesia, conferida a posição do tubo orotraqueal no canto da boca, e aferida a pressão do balonete naqueles intubados com cânulas que possuíam esse dispositivo. Após a programação da extubação, os pacientes passaram a ser ventilados no modo PS (pressão de suporte), e submetidos ao teste de ventilação espontânea.

Eram considerados aptos a extubação aqueles que obtiveram êxito no teste, que apresentavam melhora satisfatória da afecção que levou à intubação, sem aumento dos parâmetros ventilatórios ou FiO2 maior que 0,5 nas últimas 24 horas, que atingiram nível de consciência aceitável, na ausência de distúrbios hidroeletrolíticos ou acidobásico, e que não necessitariam de sedação ou intubação para procedimentos a curto prazo.


ANÁLISE ESTATÍSTICA

Considerando o número de internações e pacientes intubados anualmente na unidade, uma amostra com 73 pacientes seria suficiente para atingir 85% de poder estatístico.

As variáveis qualitativas (idade, gênero, PRISM e necessidade de reintubação) foram avaliadas por meio do teste de Goodman, para contraste de proporções entre e dentro de populações multinominais, já as variáveis quantitativas (tempo de internação na UTIP e parâmetros da ventilação mecânica, valores gasométricos e as características da cânula) por meio do Teste t de Student quando apresentaram distribuição normal de probabilidades e teste não paramétrico de Mann-Whitney caso contrário. A razão de possibilidades (odds ratio) foi calculada a fim de identificar a chance de o fator de risco estar ou não presente na falha de extubação. Todas as avaliações foram feitas considerando nível de significância de 5%.


RESULTADOS

No período de realização do estudo foram admitidos na unidade de terapia intensiva pediátrica 383 pacientes, dos quais 179 (46,7%) foram intubados, 70 (18,3%) foram extubados nas primeiras 48 horas após a internação, restando 85 pacientes aptos a participarem do estudo. A Figura 1 mostra o dimensionamento desses pacientes.


Figura 1. Fluxograma de inclusão e exclusão dos pacientes. n=número de pacientes.



Do total de pacientes analisados, mais da metade eram lactentes do sexo masculino, com média de 4 dias de ventilação mecânica, e 6 dias de internação em unidade de terapia intensiva. A Tabela 1 mostra as principais características dessa análise.




A maioria das intubações foi ocasionada por insuficiência respiratória aguda secundária a pneumonia e bronquiolite, e realizadas com cânula orotraqueal número 4,5 mm sem balonete (59; 69,4%). 14 (16,5%) crianças foram intubadas fora da UTIP (pronto-atendimento, enfermaria ou centro cirúrgico), e 71 (83,5%) após a admissão na unidade, e na primeira tentativa (62; 72,9%). Em 27 pacientes (31,7%) a cânula foi trocada ao menos uma vez, seja por extubação acidental, obstrução por rolha de secreção ou vazamento intenso naquelas sem balonete. Os diagnósticos de admissão e causas de intubação são apresentados na Tabela 2.




Dos 85 pacientes estudados, 12 (14,1%) tinham menos de 3 meses, 2 pacientes (2,3%) foram ventilados artificialmente por mais de 15 dias, 10 (11,7%) tiveram índice de oxigenação maior que 10 em algum momento da internação, 51 (60%) hipercapnia (definida por pressão arterial de gás carbônico > 45 mmHg), 18 (21,1%) evoluíram com choque, 12 (14,1%) usaram drogas vasoativas por mais de 48 horas, 14 (16,4%) desenvolveram síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e 4 (4,7%) tiveram parada cardiorrespiratória.

Todos os pacientes foram extubados após a realização do teste de respiração espontânea. A pressão de suporte foi ajustada para oferecer um volume corrente de 4 a 6 mL/kg, a pressão positiva expiratória final em 5 cmH2O, e a FiO2 deveria ser menor que 0,5. Posteriormente, eles permaneceram por 60 minutos no modo ventilatório de PS, com os parâmetros especificados anteriormente, com avaliação contínua dos sinais vitais, da respiração (surgimento de tiragem intercostal ou subdiafragmática e batimento de asas de nariz) e da mecânica respiratória (volume corrente, volume-minuto, frequência respiratória, complacência dinâmica e força muscular) coletados na tela do ventilador mecânico e capnografia. Eram considerados aptos aqueles que não apresentassem nenhuma alteração nos parâmetros avaliados durante o teste.

Após a extubação, 11 pacientes (12,9%) foram reintubados em menos de 48 horas, sendo 3 deles (3,5%), imediatamente após a retirada do tubo. Analisamos todas as variáveis propostas no formulário, e destacamos a seguir aquelas que foram mais frequentes nos pacientes nos quais houve falha de extubação. Quando comparamos os pacientes que falharam (n: 11) aos que obtiveram êxito na extubação (n: 74), obtemos os seguintes dados (Tabela 3).




DISCUSSÃO

A ventilação mecânica convencional é o suporte ventilatório frequentemente utilizado para manter a função pulmonar enquanto a causa da intubação é revertida e, para isso, a intubação orotraqueal é necessária, embora possa evoluir com complicações importantes, principalmente das vias aéreas superiores, constatadas imediatamente ou nas primeiras 48 horas após extubação, com necessidade de intervenções imediatas sob pena de sequelas graves11,12.

Estudos envolvendo crianças intubadas, e avaliando preditores e fatores de risco para falha de extubação não são comuns e, na maioria, as amostras são compostas por um pequeno número de pacientes. Em nosso estudo a falha de extubação esteve presente em 12,9% de nossa amostra, resultado semelhante ao da maioria dos trabalhos disponíveis na literatura envolvendo crianças ventiladas artificialmente2-7,9,12-14.

O estridor laríngeo e a laringite pós-extubação estão entre as principais causas de falha de extubação. A inflamação na via aérea superior pode ser resultado de manobras de intubação inadequadas, lesões isquêmicas ou mecânicas, comprometendo principalmente a região subglótica. Assim como em nosso estudo, a falha de extubação está frequentemente associada aos pacientes mais jovens, principalmente neonatos e lactentes. Isso se dá, sobretudo, pelo menor calibre da via aérea, a baixa complacência pulmonar e cartilagem de suporte e canais de ventilação colaterais (canais de Lambert e poros de Kohn) pouco desenvolvidos5,6,9,15.

A ventilação mecânica prolongada é uma importante causa de falha de extubação e uma das principais causas de disfunção diafragmática, comprometendo até 50% dos pacientes adultos. A imobilização prolongada resulta na diminuição da concentração de proteínas miofibrilares, promove a degradação e anormalidades nas proteínas contráteis levando à miopatia por desuso e atrofia muscular8,16-18. Em nossa amostra, a VM prolongada aumentou em mais de sete vezes o risco de falha de extubação, mas sem significância estatística quando comparado com os pacientes que obtiveram êxito na extubação.

Para a extubação dos pacientes alocados no estudo, o teste de respiração espontânea foi mandatório, visto que, de acordo com a literatura, a falha é mais frequente quando o teste não é aplicado, ou quando os pacientes não obtém êxito na sua realização. Kurachek et al.6 relatam que 40% dos pacientes que falharam na extubação apresentavam força muscular inadequada e disfunção pulmonar, alterações que poderiam ser reconhecidas antes da extubação se aplicado um protocolo de desmame adequado. Em contraposição, para outros autores, o teste é capaz de prever o sucesso da extubação, mas não de prever quais pacientes exigiriam reintubação após tolerarem um teste de ventilação espontânea6,13,14,19-21.

O índice de oxigenação (IO) é um importante preditor de gravidade e reflete o grau de comprometimento pulmonar e a agressividade da ventilação mecânica ofertada7. Em nosso estudo, o IO foi maior naqueles pacientes que apresentaram a falha de extubação, entretanto, essa diferença não foi significativa quando comparado com os pacientes que não tiveram falha de extubação. Johnston et al.10 observaram que crianças em ventilação mecânica por três dias ou mais, além do índice de oxigenação (IO) ≥ 5, o volume minuto expiratório menor ou igual a 1,7 mL/kg/min, pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2) ≤ 64 mmHg, pressão inspiratória máxima (Pimax) ≤ -53 cmH2O e relação carga/força (RCF) > 8 tinham maiores chances de apresentarem FE.

A parada cardiorrespiratória e o choque com consequente administração de drogas vasoativas em qualquer paciente sob ventilação mecânica gera desequilíbrio entre o suprimento de oxigênio, a difusão e a extração de oxigênio pelo tecido, intensificando a hipóxia e o metabolismo anaeróbico. No processo de retirada do suporte ventilatório, o sistema cardiorrespiratório tem que tolerar uma mudança brusca na fisiologia cardiopulmonar advinda da retirada da pressão positiva e do aumento na carga ventilatória dos músculos respiratórios, o que pode justificar nossos resultados, em que tanto o choque quanto a SDRA, além de se configurarem como fatores de risco para falha, foram mais frequentes nos pacientes que falharam (p: 0,0448 e 0,0154, respectivamente)22,23.

A maioria dos pacientes internados na UTIP necessita de sedação e analgesia para otimizar seu tratamento e evitar a extubação não programada. A sedoanalgesia inadequada está relacionada com o aumento na falha de extubação, assim como a troca de cânulas durante a internação. Aplicamos a escala de Comfort duas vezes ao dia, sendo nosso resultado médio de 25,6±4,85 pontos, valores semelhantes entre os pacientes com falha na extubação e os que foram extubados com êxito, entretanto, mesmo com essa precaução, a troca de cânulas foi realizada em 31% da amostra.

A escala de Comfort avalia oito parâmetros, sendo dois fisiológicos [pressão arterial média (PAM) e frequência cardíaca (FC)] e seis comportamentais (alerta, calma/agitação, resposta respiratória, movimentos, tônus muscular e expressão facial). Cada parâmetro é pontuado de 1 a 5, de acordo com os valores e comportamentos exibidos pelo paciente. A pontuação total varia de 8 a 40, sendo que um escore de 17 a 26 indica, em geral, sedação e analgesia adequados24,25.

Em relação à hipercapnia, um estudo de Mokhlesi et al.26, demonstrou que a elevação da PaCO2 foi um dos preditores mais sensíveis para uma extubação sem sucesso, entretanto, nessa amostra, não observamos a relação entre aumento da PaCO2 (pressão arterial parcial de gás carbônico) e falha de extubação9,26-28.


CONCLUSÃO

Idade inferior a 3 meses, ventilação mecânica por mais de 15 dias, choque, uso de drogas vasoativas, parada cardiorrespiratória e trocas de cânulas foram os fatores que mais aumentaram o risco de falha de extubação em nossa amostra.


LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Apesar dos resultados encontrados em nosso estudo se assemelharem aos disponíveis na literatura, o pequeno número de pacientes analisados e a falta de um grupo controle podem interferir na real taxa de falha de extubação e nos fatores de risco citados. Diante da heterogeneidade desse grupo de pacientes, estudos randomizados, com variáveis controladas, e com pacientes subdivididos em subgrupos de faixas etárias ainda são necessários, visto que a falha de extubação é frequente, com incidência semelhante em UTIP espalhadas por todo mundo.


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1. Faculdade de Medicina de Botucatu - Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (FMB-UNESP), Departamento de Pediatria - Botucatu - SP - Brasil
2. Universidade Federal de São Carlos - UFSCar, Departamento de Medicina - DMed - São Carlos - SP - Brasil










Endereço para correspondência:
Haroldo Teófilo de Carvalho
Faculdade de Medicina de Botucatu
Av. Prof. Mário Rubens Guimarães Montenegro, s/n - UNESP - Campus de Botucatu
Botucatu/SP, Brasil. CEP: 18618687
E-mail: haroldoteofilo@gmail.com

Data de Submissão: 18/03/2021
Data de Aprovação: 02/09/2021